64排容積CT雙血供灌注參數對術前肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷價值分析

楊 柳，鮮 錕

(四川省什邡市人民醫院放射科，四川 什邡 618400)

在肺癌的診斷中，術前準確分期尤其是縱隔淋巴結分期與治療方案的制定密切相關[1]。隨著醫學影像技術的發展，CT在肺癌術前診斷中的應用價值不斷凸顯，但在縱隔淋巴結轉移方面，國內外文獻[2，3]顯示傳統CT診斷的準確率為60%左右，仍不容樂觀。鑒于64排容積CT成像單次容積掃描即可同時包含肺內病灶、肺主動脈，并捕捉到肺動脈、主動脈及病灶動態強化特征，在此基礎上建立的雙血供灌注(dual-input CT perfusion，DI-CTP)模型能夠獲取反映肺部病變血供的參數，可能有助于縱隔淋巴結轉移的診斷[4]。本研究分析64排容積DI-CTP對術前肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年9月至2018年1月收治的84例肺癌患者，納入標準：①年齡30～75歲；②常規CT顯示肺內腫塊，均通過細胞學檢驗查實和病理證實為肺癌，病理類型為鱗癌或腺癌或小細胞未分化癌；③病灶直徑<8 cm；④肺癌TNM分期[5]中，T分期T1～T4期，N分期N0～N3期；⑤預估生存期均>3個月；⑥術前或綜合治療前均接受常規CT、64排容積DI-CTP檢查，且影像學資料完整清晰；⑦對本研究目的和意義知情且同意。排除標準：①體重指數(BMI)>30 kg/m2而影響相關檢查質量；②影像學檢查前已接受過相關治療；③碘對比劑過敏；④合并有嚴重的慢性感染、肺感染、肺水腫；⑤有嚴重的血液疾病及肝腎功能不全；⑥伴發嚴重心血管疾病、意識模糊、肢體功能障礙；⑦臨床病歷資料不全。其中男57例，女27例，年齡38～75歲[(56.77±12.35)歲]，腫瘤直徑0.7～7.2 cm[(3.22±1.41)cm]，鱗癌42例、腺癌33例、小細胞未分化癌9例，肺癌T分期包括T1期19例、T2期23例、T3期25例、T4期17例，N分期包括N0期17例、N1期29例、N2期25例、N3期13例，即無縱隔淋巴結轉移者46例(無轉移組)，有縱隔淋巴結轉移者38例(轉移組)。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P> 0.05)，但腫瘤直徑、T分期比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較 (n)

1.2檢查方法

1.2.1儀器及掃描準備 選用西門子64排CT螺旋掃描儀。檢查前對患者進行呼吸訓練，指導其配合屏氣或減慢呼吸。檢查時指導患者取仰臥位，雙臂伸直上舉，必要時以腹帶固定胸部、上腹部。

1.2.2DI-CTP掃描 先對患者進行胸部低劑量常規平掃定位，明確病變部位后確定灌注掃描范圍，包括肺動脈主干、胸主動脈、左心房以及病變區域。設定管電壓、管電流分別為80 kV、80 mA，探測器寬度16 cm，掃描架旋轉時間0.5 s，層厚、層間距均為0.5 mm。DI-CTP掃描步驟：囑患者按照呼吸訓練要求調整呼吸，經肘靜脈分別注入對比劑碘海醇(350 mg I/ml)和生理鹽水，注射速率均為5 ml/s，碘海醇、生理鹽水注射總量分別為35～40 ml、30 ml。注射2 s后即實施灌注掃描，每隔2 s掃描一個序列，共獲取15個掃描序列，全程約30 s。

1.2.3圖像處理 將掃描數據傳入西門子64排螺旋CT后臺，通過體部腫瘤灌注軟件進行圖像處理，包括處理呼吸、運動偽影。獲取肺動脈血流量(PAF)、支氣管動脈血流量(BAF)及灌注指數(PI)三項灌注參數的偽彩圖。然后在肺腫塊內手動勾勒感興趣區(Region of interest，ROI)進行三項灌注參數值測量，每個病灶選取3個ROI，注意需避開肉眼可見的血管、肺組織、鈣化及液化壞死，取其測量的平均值。

1.3統計學方法選用統計學軟件SPSS 19.0處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析灌注參數對術前肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷效能。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組灌注參數比較兩組PAF比較差異無統計學意義(P> 0.05)，轉移組BAF高于無轉移組，PI低于無轉移組(P< 0.05)。見表2，圖1～2。

表2 兩組灌注參數比較

2.2灌注參數BAF、PI對術前總結淋巴結的診斷效能針對BAF、PI繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.79、0.75。見圖3、圖4。以BAF為56.5 ml/(min·100 ml)、PI為0.40作為預測術前縱隔淋巴結轉移的診斷臨界值時，其敏感度為84.21%、78.95%，特異度為80.43%、78.26%，準確率為82.14%、78.57%。見表3、表4。

圖1 無轉移組DI-CTP掃描圖像 a：常規CT增強，可見右肺不規則形軟組織密度影；b、c、d：DI-CTP掃描圖像，病灶均呈中等灌注，分別對應PAF、BAF及PI

圖2 轉移組DI-CTP掃描圖像 a：常規平掃圖像，可見左下肺有類圓形軟組織密度影，縱隔內見腫大淋巴結影；b、c、d：DI-CTP掃描圖像，病灶呈不均勻低灌注(白色圓圈示)，分別對應PAF、BAF及PI

圖3 BAF預測術前縱隔淋巴結轉移的ROC曲線

圖4 PI預測術前縱隔淋巴結轉移的ROC曲線

BAF診斷確診有縱隔淋巴結轉移無縱隔淋巴結轉移合計有縱隔淋巴結轉移32941無縱隔淋巴結轉移63743合計384684

表4 PI對術前縱隔淋巴結轉移的診斷效能 (n)

3 討論

近年來，隨著城市化進程的加快、工業的不斷發展以及人們生活習慣與方式的改變，肺癌的發病率及死亡率逐漸上升，已成為惡性腫瘤的頭號殺手。由于肺癌多發生于支氣管黏膜上皮，早期臨床表現主要局限于胸部，如咳嗽、咯血、胸痛悶等，無特異性，發現時多數處于中晚期，確診時往往已失去手術機會，盡管近年來肺癌在臨床治療方面有一定進展，但其預后仍較差[6，7]。因此早發現、早診斷、早治療對肺癌患者的預后及存活質量的提高至關重要。在最新版(第8版)肺癌TNM分期[5]中，N分期、M分期主要評估依據分別為區域淋巴結轉移、遠處轉移情況，而術前明確肺癌患者的精準分期尤其是術前縱隔淋巴結分期對治療方案的明確及預后情況息息相關。主要原因在于縱隔淋巴結轉移為肺癌轉移最常見的形式，其確切發生機制仍未明確，本研究發現無轉移組、轉移組性別、年齡比較無明顯差異，但腫瘤直徑、T分期(依據為腫瘤組織大小)比較差異有顯著性，提示腫瘤細胞的增生可能影響縱隔淋巴結轉移。然而，臨床報道[8]顯示僅通過常規CT觀察腫瘤組織形態學特點預測淋巴結轉移的特異性、靈敏度均較低。臨床學者[9]認為，隨著腫瘤體積增大，肺癌細胞可直接釋放血管生成因子(如血管內皮生長因子及其相關因子、表皮細胞生長因子等)刺激新生血管的形成，因此理論上肺癌的淋巴結轉移與原發腫瘤的血流動力學狀態密切相關。

在無需移床的情況下，64排容積CT成像探測器寬度可達到16 cm，一次曝光掃描范圍即可覆蓋成人肺臟的大部，單次容積掃描通常即可同時包含肺內病灶、肺主動脈，且可獲取肺動脈、主動脈以及病灶的動態強化特征。近年來，大量文獻[10～12]證實，在64排容積CT成像基礎上建立的DI-CTP模型可獲得反映組織病變血供的參數，如肝癌、腦缺血、肺占位性病變等，對于改善臨床診治效率有重要意義。目前，DI-CTP技術在預測術前肺癌縱隔淋巴結轉移方面的應用仍在進一步探索中，李紅等[13]指出，肺DI-CTP模型可以彌補單次容積掃描的不足，以肺動脈、胸主動脈為雙入口輸入動脈，以左心房強化峰值時間點作為分界點區分肺循環和支氣管循環，可同時獲取PAF、BAF、PI，繼而能夠明確肺循環、支氣管循環的血供與所占比例，還可準確反映局部組織內血流灌注情況。劉佩等[14]、許定華等[15]的研究亦持類似觀點，并強調肺癌DI-CTP參數對術前預測肺癌是否發生縱隔淋巴結轉移有重要參考意義。

為進一證實上述觀點，本研究抽取我院確診的84例肺癌患者為研究對象，其中無縱隔淋巴結轉移者46例，有縱隔淋巴結轉移者38例，術前均接受常規CT、64排容積DI-CTP檢查，獲取PAF、BAF、PI三項灌注參數的偽彩圖，結果發現兩組PAF數值接近，但與無轉移組相比，轉移組BAF明顯高，PI明顯低，提示灌注參數BAF、PI可能影響術前肺癌縱膈淋巴結轉移。為此，針對BAF、PI進一步繪制ROC曲線，發現曲線下面積分別為0.79、0.75；以BAF為56.5 ml/(min·100 ml)、PI為0.40作為預測術前縱隔淋巴結轉移的診斷臨界值時，發現其敏感度為84.21%、78.95%，特異度為80.43%、78.26%，準確率為82.14%、78.57%，灌注參數BAF、PI診斷肺癌縱隔淋巴結轉移的敏感度、特異度、準確率均為80%左右，較臨床報道[16]的常規CT診斷準確率60%左右明顯升高，可見64排容積DI-CTP的診斷效能高。因此，BAF、PI可作為預測縱膈淋巴結轉移的64排容積DI-CTP的重要參數，可為肺癌患者術前評估及確定治療方案提供重要依據，并有望避免手術過程中不必要的淋巴結清掃。