慢乙肝抗病毒治療重要性

文·鄭嶸炅 魯曉擘（新疆醫科大學第一附屬醫院）

慢性乙型肝炎患者從感染乙肝病毒進展到肝癌大概需要10至20年時間，一般要經歷“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，在臨床中有相當一部分患者從慢性乙型肝炎直接發生肝癌，國內外相關研究結果顯示非肝硬化HBV感染者的HCC年發生率為0.5%～1.0%，肝硬化患者HCC年發生率為3%～6%。由此可見及時規范的制定抗病毒治療，對于預防肝硬化、肝癌的發生至關重要。

1.抗病毒治療適應證和藥物選擇

那么乙肝感染者何時需要抗病毒治療呢？接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

①病毒載量水平: HBeAg陽性患者，HBV DNA大于105拷貝/ml；HBeAg陰性患者，HBV DNA大于104拷貝/ml；

②肝酶水平: 一般要求ALT持續升高兩倍以上（應排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高）。

對于不滿足上述條件，但具有疾病進展風險的患者可考慮行肝臟穿刺或動態監測，存在明顯的肝臟炎癥( 2級以上)或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。

對于慢乙肝初治患者優先推薦恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)或長效果干擾素（Peg-IFN），對肝硬化初治患者優先推薦選用 ETV、TDF。對于拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯這些藥物，因其均存在耐藥率高或者副作用發生率高等相關因素均不做為一線推薦抗病毒藥物。

2.抗病毒療程及停藥復發

口服抗病毒藥物（恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯）的患者：HBeAg陽性患者總療程建議至少4年，在HBV DNA、ALT、HBeAg血清學轉換達標后再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發；而HBeAg陰性患者除HBV DNA達標還要求 HBsAg消失再鞏固治療1年半（每隔6個月復查，至少3次）仍保持不變時才可考慮停藥。總療程更加延長。聚乙二醇化干擾素（PegIFN-α）推薦1年療程，若經過12周治療未發生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA 較基線下降＜2log10IU/ml，或者經過24周治療HBsAg定量仍 >20000U/ml，建 議停藥改用口服抗病毒藥物治療。

關于停藥后乙肝復發的概率問題，有學者根據HBV DNA和HBsAg水平的動力學建立數學模型，推算HBsAg需要52年才能徹底清除。江建寧教授團隊14年的1000多例抗病毒治療隊列統計，10年HBsAg累計清除率有9.1%；意味著90%的患者10年內不能停藥。國內外報道的停藥后復發率不等（23%～90%），推測可能與治療藥物及療程相關，延長療程可減少復發。

3.抗病毒治療的不良反應及管理

患者長期抗病毒治療要求我們需要對藥物的耐藥性及副作用進行監測：①病毒載量、肝功能、影像學和HCC篩查；②藥物不良反應：腎功能不全、低磷性骨病(主要見于阿德福韋酯和替諾福韋治療)、肌炎/橫紋肌溶解（主要見于替比夫定治療）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）。

及時的抗病毒治療，可以阻斷或者延緩HBV感染進展為肝硬化、肝癌，目前的抗病毒方案安全有效，但停藥后有復發風險，延長療程可減少復發。雖然部分藥物存在一定的不良反應，但發生率低，規范的定期監測可以避免嚴重不良反應的發生。