自體半腱肌腱重建距腓前韌帶與跟腓韌帶用于慢性踝關節外側不穩患者治療中的臨床效果

習旭濤

（邯鄲市第一醫院 骨三科，河北邯鄲 056002）

在日常生活中，扭傷踩關節比較常見，有些人認為沒有骨折就無所謂，這就使踩關節扭傷之后未能得到全面的治療，在踩關節扭傷之后，一旦處理不當，很容易影響踩關節的穩定性，日后患者也會出現習慣性扭傷，破壞關節軟骨組織，進而引起關節炎。在該研究中，對在2017年2月—2018年2月期間，該院收治的15例慢性踝關節外側不穩進行了自體半腱肌腱重建距腓前韌帶與跟腓韌帶治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院骨科中，選取該組15例患者，男8例，女7例，年齡在 19～57 歲之間，平均年齡為（30.2±5.6）歲。病史1～6年，平均病史2.1年。其中，7例距腓前韌帶與跟腓韌帶都斷裂，5例距腓前韌帶斷裂，3例距腓前韌帶完全斷裂、跟腓韌帶部分斷裂。根據踝關節韌帶損傷分級，10例距腓前韌帶Ⅲ度損傷，5例Ⅱ度損傷。15例患者均符合以下幾點：（1）反復足跖屈內翻扭傷史；（2）前抽屜試驗陰性，踝關節內翻應力試驗陽性；（3）急性損傷后踝關節外側前下方皮下瘀斑伴跛行；（4）影像學未見骨折。

1.2 手術方法

通過取腱器，將同側半腱肌腱取出來，將長度修整約為230 mm，控制直徑為2.5～3.0 mm，將肌腱折成雙股備用，直徑約5～6 mm[1]。通過關節鏡對踩關節進行探查，將增生滑膜組織切除，對剝脫的軟骨面進行清理，對增生的骨贅進行打磨[2]。在外踝后上方逐漸外踝下方，以弧形向前切成弧形切口，不能傷害腓腸神經、腓淺神經，將關節囊、腓骨長短肌腱鞘顯露出來，并且，將距骨頸、外踝后下方距下關節面顯露出來，約15 mm，為建立跟骨隧道做儲備[3]。首先，選擇直徑為5 mm的鉆頭，與外踝尖保持15 mm左右，從前到后鉆出骨隧道，不能鉆透腓骨后側的骨皮質，在外踝尖端跟腓韌帶止點處，逐漸向上鉆出骨隧道，與腓骨橫向的隧道保持相通，將骨隧道擴大約6 mm[4]。對已經顯露的跟骨外面要用鉆頭建立骨隧道，對側骨皮質要穿透[5]。距骨頸處建立粗糙面。將已編織的對折雙股肌腱穿過隧道，在上端，將帶線錨釘固定在粗糙面的距骨頸處，讓踝關節中立稍微外翻，拉緊肌肌腱，逐漸進入跟骨隧道，在肌腱張力良好的情況下，用1枚可吸收擠壓螺釘進行固定，對腓骨隧道的兩端組織以及肌腱進行縫合固定。將管型石膏固定在踩關節，保持中立，且輕度外翻位，在切口處，于石膏干燥之前完成開窗[6]。

在術后，患肢稍微抬高，對直腿進行抬高鍛煉，對足趾功能進行訓練，2周之后，讓患者拄拐行走，6周之后，卸下石膏，實施踩關節功能訓練，可以部分負重聯系，進而逐漸棄拐，在3個月之后，患者幾乎可以正常工作[7]。

1.3 評價方法

根據AOFAS踝-足功能評分系統，對患者術前與術后的足功能進行評價、疼痛程度，以及足部對線進行評價。 采用百分制，優：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分之下。

1.4 統計方法

在該研究中，組間數據的統計處理均運用SPSS 20.0統計學軟件，組間比較運用t檢驗，計量資料用（±s）表示，在計數資料方面，用[n(%)]表示，通過 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較術前術后評分情況

根據AOAFS評分系統，術后疼痛評分與功能評分明顯高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 術前與術后評分[（±s），分]

表1 術前與術后評分[（±s），分]

時間疼痛評分 功能評分術前（n=1 5）術后（n=1 5）t值P值2 0.8 2±7.9 4 3 2.5 2±4.5 1 4.9 6 2 0.0 0 0 2 8.0 7±9.1 4 4 8.1 2±3.4 2 7.9 5 7 0.0 0 0

2.2 評價足部對線情況

經過治療之后，患者的優良率達到了100.00%，與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 術前術后的足部對線情況

3 討論

在踩關節的外側，具有三條韌帶，前韌帶：距腓前韌帶，由外踝前緣向前內方，附著于距骨外踝面的前方與距骨頸的外側面；中韌帶：跟腓韌帶，由外踝尖的前方逐漸走向后下方，一直到跟骨外面的結節；后韌帶：距腓后韌帶，由外踝的遠側部發起，幾乎水平走向后內方，一直到距骨后突的外結節[8]。在相關研究中指出，急性踩關節韌帶的損傷可以分為三種：輕微損傷、不全損傷，以及完全斷裂，前兩者的損傷只需要制動踩關節，損傷的韌帶會逐漸愈合，在此基礎上，踩關節肌肉，進行功能訓練，第三種損傷為韌帶完全斷裂，且關節脫位，在醫學界中，是否選擇手術還存在爭議。通過準確鑒別踩關節韌帶損傷程度，對選擇適合的治療方法具有指導意義。

對于輕微損傷，若附骨竇區腫脹，可以理解是距腓前韌帶損傷，應該讓患者積極配合醫護人員，及時采取固定措施。在扭傷后，若踩關節外側腫脹十分嚴重，應該拍攝X線片，適當麻醉，行前抽屜試驗、內翻試驗，根據韌帶損傷程度，提供針對性治療。在現階段來，對III型損傷，多數醫生都會選擇手術治療，主要是對距腓前韌帶、跟腓韌帶進行重建。在大部分醫生看來，改良Brostorm術屬于一種傳統術式，如果患者從事競技運動、高體重人群、體力勞動，又或者具有殘留韌帶不足，以及韌帶過度松弛的情況，這種手術方式不適合采用。在相關專家的研究中[9]，通過自體半腱肌腱解剖實現了距腓前、跟腓韌帶的重建，也有相關報道指出，通過同種異體半腱肌腱對陳舊性踩關節外側副韌帶損傷進行了修復與治療，臨床效果比較良好。在骨瓣間，對于骸韌帶的長度，需要慎重考慮，這是重要的影響因素。由于宿主可能會對同種異體肌腱表現出排異性，會影響骨隧道的愈合。

在該次研究中，采用了自體半肌腱重建踩關節外側韌帶，以此來提升慢性踩關節外側的穩定性。在跟骨端，應可吸收界面螺釘進行固定，在距骨端，應用帶線錨釘、可吸收界面螺釘進行固定。在術后3個月，患者逐漸恢復了正常關節功能，在1～3年進行隨訪可知，無患者出現踩關節不穩現象，可以認為是肌腱和骨面、骨隧道愈合牢固。通過關節鏡清理后，明顯減少了患者疼痛，與術前相比，疼痛明顯減輕又或者消失。對于重建的韌帶，處于腓骨長短肌腱的淺面，可以固定腓骨長短肌腱，有助于防止滑脫，取得了比較滿意的術后效果。

對于界面螺釘固定距骨端，還具有一定的限制，距骨頸比較細，界面螺釘的最小直徑為7 mm，在構建距骨隧道時，很容易出現偏心，進而使置隧道壁破裂，甚至會引起骨折，若患者的身材比較嬌小，骨折的可能性比較高。在術中，醫生要仔細操作，對距骨隧道進行建立時，鉆頭朝著距骨體方向適當傾斜，這樣能夠防止不良事件的發生[10]。在該次研究中，只有3例距骨端選擇了可吸收界面螺釘固定，患者為出現骨折問題。至于未來距骨頸是否會骨折，還無法確定。不過，在筆者看開，根據肌腱與骨愈合情況，與帶線錨釘將肌腱縫合于距骨表面相比，界面螺釘將肌腱固定于骨隧道內存在明顯的優勢，在隧道內，肌腱與骨接觸面積比錨釘縫合骨表面多出很多，有利于肌腱與骨的愈合，根據術后的觀察，未發現帶線錨釘縫合患者發生松弛問題，還需要長時間觀察。應用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶具有一定缺點，比如，在遠離術區，會出現相應的切口癱痕，并且，犧牲了一條肌腱，取出半腱肌腱之后，不會嚴重影響膝關節運動，在未發現更合適的替代物時，對慢性踩關節外側不穩進行治療時，應用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶依然是比較理想的治療方法。