子宮內(nèi)膜息肉施行宮腔鏡手術(shù)治療的臨床觀察及患者術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防研究

葉燕紅

【摘要】 目的：觀察臨床收治子宮內(nèi)膜息肉患者施行宮腔鏡手術(shù)治療的效果及曼月樂與地屈孕酮對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防作用。方法：150例研究對(duì)象均取自2015年1月-2018年3月筆者所在醫(yī)院收治子宮內(nèi)膜息肉患者，均行宮腔鏡息肉電切術(shù)治療，以術(shù)后所用藥物不同分組，比較對(duì)照組（地屈孕酮，75例）和觀察組（曼月樂，75例）手術(shù)情況、月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度變化情況、隨訪期疾病復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及切除息肉個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前兩組月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組各數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪期內(nèi)觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)照組發(fā)生13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)臨床收治子宮內(nèi)膜息肉病例施行宮腔鏡手術(shù)治療有確切療效，術(shù)后應(yīng)用地屈孕酮及曼月樂均可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但曼月樂的應(yīng)用更為方便，且臨床不良反應(yīng)更少。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡手術(shù); 子宮內(nèi)膜息肉; 術(shù)后復(fù)發(fā); 預(yù)防; 曼月樂; 地屈孕酮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）25-00-03

Clinical Observation of Hysteroscopic Surgery for Endometrial Polyps and Prevention of Postoperative Recurrence/YE Yanhong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-50

【Abstract】 Objective：To observe the effect of hysteroscopic surgery in the treatment of endometrial polyps in clinical practice and the preventive effect of Mirena and dydrogesterone on postoperative recurrence.Method：A total of 150 subjects were enrolled in patients with endometrial polyps admitted to our hospital from January 2015 to March 2018.All patients underwent hysteroscopic polypectomy.The patients were divided into two groups according to the postoperative drugs.The operation status，menstrual volume and endometrial thickness changes，the recurrence of the disease during the follow-up period，and the adverse reactions were observed in the observation group（Mirena，75 cases） and the control group（Dydrogesterone，75 cases）.Result：There were no significant differences in operation time，blood loss and the number of polyps between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in the amount of menstruation and the thickness of the endometrium in the two groups（P>0.05），and the values in the observation group were lower than those of the control group after treatment（P<0.05）.There were no recurrence cases in the observation group and 3 cases in the control group during the follow-up period，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There were no adverse reactions such as nausea and vomiting in the observation group，and 13 cases in the control group，the difference was significant（P<0.05）.Conclusion：The application of hysteroscopic surgery for the treatment of endometrial polyps in clinical practice has a definite curative effect.Postoperative application of dydrogesterone and Mirena can effectively reduce postoperative recurrence，but the application of Mirena is more convenient and less clinically adverse.

【Key words】 Hysteroscopic surgery; Endometrial polyps; Postoperative recurrence; Prevention; Mirena; Dydrogesterone

First-authors address：Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)uzhou 350007，China

子宮內(nèi)膜息肉為婦科領(lǐng)域常見疾患，在育齡期及絕經(jīng)期女性群體中最為多見。患者因子宮內(nèi)膜局部過度增生而致，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)具有長短不一蒂部的光滑腫物突向子宮腔生長，造成患者陰道不規(guī)則流血、不孕等癥[1-2]。宮腔鏡電切術(shù)可于清晰視野下行可疑病灶的準(zhǔn)確定位與切除，為該病的主要治療手段[3]。但如何有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，依然是眾醫(yī)者研究的重點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂關(guān)系密切[4]。故于術(shù)后口服孕激素以減少復(fù)發(fā)為臨床的普遍做法，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）則可能提供了另一種思路，以更為便利和可行的方式給藥預(yù)防[5]。本文即以筆者所在醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉病例為研究對(duì)象，就其在宮腔鏡術(shù)后分別應(yīng)用地屈孕酮片與曼月樂的效果展開對(duì)比，并詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例研究對(duì)象均為2015年1月-2018年3月筆者所在醫(yī)院收治子宮內(nèi)膜息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道及腹部超聲初步檢查疑似子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡病檢予以證實(shí);（2）符合宮腔鏡手術(shù)指征;（3）近2年無生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)膜活檢提示惡性病變;（2）研究所用藥物禁忌;（3）有子宮腺肌病或者子宮肌瘤等器質(zhì)性病變;（4）精神異常無法正常溝通或合并血栓性疾病者。均行宮腔鏡息肉電切術(shù)治療，以術(shù)后所用藥物不同分組，對(duì)照組（地屈孕酮，75例）年齡25～53歲，平均（38.5±2.3）歲;病程0.6～5年，平均（3.1±0.9）年;病灶直徑5～30 mm，平均（12.2±1.4）mm;息肉單發(fā)54例，多發(fā)21例;其中陰道異常出血21例，月經(jīng)量增多32例，月經(jīng)周期紊亂17例，無癥狀例行體檢彩超發(fā)現(xiàn)者5例。觀察組（曼月樂，75例）年齡23～55歲，平均（39.2±2.5）歲;病程0.5～5年，平均（3.3±0.6）年;病灶直徑6～32 mm，平均（12.6±1.5）mm;息肉單發(fā)53例，多發(fā)22例;其中陰道異常出血22例，月經(jīng)量增多32例，月經(jīng)周期紊亂15例，無癥狀例行體檢彩超發(fā)現(xiàn)者6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者均自愿簽署手術(shù)同意書與本研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)儀器 奧林巴斯（OLYMPUS）纖維宮腔鏡，圖像處理系統(tǒng)為RISERA-Pro OTV-S7Pro+CLV-S40Pro，電切鏡系統(tǒng)UES-40，醫(yī)用加壓器HysteroFlow。

1.2.2 手術(shù)方法 在月經(jīng)干凈3～7 d，且期間未同房、無急性生殖系統(tǒng)炎癥前提下，為納入患者施行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、心電圖及白帶常規(guī)等），術(shù)前2～3 d每晚進(jìn)行陰道擦洗，術(shù)晨6點(diǎn)放置400 μg米索前列醇片于患者陰道后穹窿處，并于術(shù)前10 min予以間苯三酚80 mg靜推，以松弛宮頸口。手術(shù)體位取膀胱截石位，予全麻（喉罩下或插管下），常規(guī)消毒鋪巾，宮頸管逐漸擴(kuò)張并完成后，置入宮腔鏡，并行膨?qū)m液注射，以保持宮腔充盈，膨?qū)m壓力為13.3 kPa，膨?qū)m液流速控制于240～260 ml/min。在全面觀察宮腔情況并明確息肉分布位置、大小與數(shù)目之后，單發(fā)息肉從根蒂部切除并完整取出，多發(fā)息肉但有生育需求者，用環(huán)形電極（功率80～100 W）將息肉自根部至其下2～3 mm功能層予以切除，無生育需求者及已絕經(jīng)者，均在切除息肉的同時(shí)予以內(nèi)膜淺肌層切除。術(shù)畢檢查宮腔，有出血點(diǎn)予電凝止血。切除息肉及內(nèi)膜組織送檢，予抗生素預(yù)防感染、縮宮素促進(jìn)宮腔殘留排空。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)照組予以地屈孕酮（荷蘭雅培，Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130110）口服，服用時(shí)間為手術(shù)當(dāng)月的術(shù)后第15天起，此后為月經(jīng)來潮第15天起，10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用10 d，共服用6個(gè)周期。觀察組術(shù)后4～7 d將曼月樂（Bayer Oy，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司分裝;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20140088）放置于宮腔內(nèi)，并行超聲檢測確定位置正常，更換周期以患者實(shí)際情況為依據(jù)，常規(guī)為5年。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切除息肉個(gè)數(shù)等情況，并觀察1年隨訪期內(nèi)患者的月經(jīng)量與子宮內(nèi)膜厚度變化、復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切除息肉個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后月經(jīng)量比較

治療前兩組月經(jīng)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1、6、12個(gè)月觀察組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6、12個(gè)月后觀察組數(shù)據(jù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

1年隨訪期內(nèi)，觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，占比4.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組13例患者有頭暈惡心等不適，不良反應(yīng)發(fā)生率17.3%;觀察組僅有點(diǎn)滴陰道出血等曼月樂正常反應(yīng)，無其他惡心、頭暈、痤瘡、面部色素沉淀等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉為女性生殖系統(tǒng)頻發(fā)疾病，以月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多等為主要表現(xiàn)，亦可造成女性不孕，影響家庭和諧與穩(wěn)定。宮腔鏡技術(shù)在該病的診斷與治療中有重要作用，通過宮腔鏡可于直視下清晰觀察宮腔情況與息肉分布，準(zhǔn)確自根蒂部進(jìn)行息肉切除，且不損傷鄰近正常內(nèi)膜[6-7]。故為臨床首選治療方案。但由于當(dāng)前對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制尚處于探究階段，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)為諸醫(yī)家重要研究課題。不少研究證實(shí)，患者機(jī)體缺乏孕激素抵抗致使雌激素長期處于較高水平刺激子宮內(nèi)膜過度增殖、慢性炎癥及子宮內(nèi)膜異位癥等均與該病發(fā)生有關(guān)[8]。故術(shù)后予以孕激素類藥物治療以降低息肉復(fù)發(fā)率十分必要且重要。

雌、孕激素的分泌主要仰賴于卵巢，前者可加速細(xì)胞的有絲分裂，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖;后者則對(duì)抗雌激素這一功能，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期。若兩者調(diào)節(jié)作用失控，則子宮內(nèi)膜過度增生，繼而形成息肉[9]。通常來講，本病很少可自然消退，大多數(shù)呈持續(xù)存在狀態(tài)，并有癌變可能，且在予以手術(shù)切除后再次復(fù)發(fā)的概率較高[10]。孕激素作為調(diào)節(jié)女性生殖系統(tǒng)功能的重要激素之一，主要作用于子宮、卵巢、下丘腦及乳腺等器官，可對(duì)排卵、宮頸黏液分泌及子宮內(nèi)膜分化等進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。隨月經(jīng)周期服用孕激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，抑制其增生，為預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的常用方法。

地屈孕酮屬于孕激素口服制劑，通過紫外線照射等特殊工藝處理將天然孕酮轉(zhuǎn)化為逆轉(zhuǎn)錄孕酮，能夠促使子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，完成周期性剝脫，進(jìn)而預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[11]。但地屈孕酮的口服時(shí)間較長，部分患者依從性較差，且不可能長期口服。曼月樂為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，為孕激素給藥提供了新的給藥途徑，無須再經(jīng)口服，而通過局部緩釋的方式直接作用于靶器官，血液中所含血藥濃度很低，對(duì)周身臟器的影響較小，且可維持5年有效，在抑制子宮內(nèi)膜增生的同時(shí)最大程度地減少藥物不良反應(yīng)，患者的依從性與用藥感受更好。相關(guān)研究表明，曼月樂環(huán)可抑制內(nèi)膜細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮，同時(shí)降低雌激素與孕酮受體含量，使雌二醇失敏，進(jìn)而發(fā)揮強(qiáng)大的拮抗內(nèi)膜增生的作用，減少月經(jīng)出血量，縮短經(jīng)期，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[12]。本文研究結(jié)果示，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及切除息肉個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前兩組月經(jīng)量與子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組各數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪期內(nèi)觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)照組則有13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明，在兩組患者原始資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相近的情況下，均有良好的預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用，且術(shù)后予以曼月樂輔助的患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組。而且就12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量數(shù)據(jù)與6個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù)組內(nèi)相較無較大區(qū)別，說明在連續(xù)予以6個(gè)月治療后，兩組患者的狀態(tài)已趨于穩(wěn)定。另外，就觀察組出現(xiàn)的點(diǎn)滴陰道出血狀況，均予以宮腔鏡與病理檢查證實(shí)并非息肉復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展。

綜上，針對(duì)臨床收治子宮內(nèi)膜息肉病例施行宮腔鏡手術(shù)治療有確切療效，術(shù)后應(yīng)用地屈孕酮及曼月樂均可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但曼月樂的應(yīng)用更為方便，且臨床不良反應(yīng)更少。

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（收稿日期：2019-04-11） （本文編輯：馬竹君）