經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療復雜性上尿路結石效果觀察

李乘龍 趙永哲 王君 趙偉 賀迎雪 方園林 劉堯 張雷 屈慧展 郎俊

【摘要】 目的：觀察經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療復雜性上尿路結石效果。方法：將在筆者所在醫院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以復雜性上尿路結石為診斷的100例患者采取隨機數字法分為對照組（50例）與聯合組（50例），其中對照組患者采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，聯合組采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療，并對患者進行1年的有效隨訪。對照兩組患者圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、住院時間），術后并發癥，術后不同時間結石清除率及隨訪期間復發率。結果：聯合組患者術中出血量、術后首次下床時間、住院時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;聯合組患者術后1、3、7、15 d及1個月結石清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;聯合組患者術后并發癥總發生率為4.00%，明顯少于對照組的16.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;聯合組患者術后12個月隨訪期復發率與總復發率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：針對復雜性上尿路結石患者而言，采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療，相比較單純經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，可在不增加手術時間的基礎上，有效地減少術中出血量，縮短術后首次下床時間與住院時間，減少術后并發癥的發生，提高術后結石清除率，降低隨訪復發率，效果理想。

【關鍵詞】 經皮腎鏡 氣壓彈道碎石 輸尿管鏡鈥激光 聯合治療 復雜性上尿路結石

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic effect of percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser in the treatment of complex upper urinary calculi. Method： A total of 100 patients with complicated upper urinary tract stones were treated in our hospital in the near future （from September 2016 to September 2018）. They were randomly divided into control group （50 cases） and combination group （50 cases）. The control group was treated with holmium laser under ureteroscope， and the combination group was treated with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser treatment， and the patients were followed up for 1 year. The perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding volume， first time out of bed after operation， length of hospitalization）， postoperative complications， stone clearance rate at different time after operation and recurrence rate during follow-up period were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during operation， the first time out of bed after operation and the length of hospitalization in the combined group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate of the combination group were higher than those of the control group at 1， 3， 7， 15 days and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 4.00%， significantly less than 16.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate and the total recurrence rate in the 12-month follow-up period in the combined group were 0 and 2.00%， which were respectively lower than 10.00% and 24.00% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with holmium laser ureteroscope for complicated upper urinary calculi can effectively reduce intraoperative bleeding， shorten the first time out of bed and hospitalization time， reduce the operation time compared with holmium laser ureteroscope alone， reduce the occurrence of postoperative complications， improve the stone clearance rate and reduce the recurrence rate in follow-up. It has an ideal effect.

復雜性上尿路結石屬于泌尿外科較為棘手疾病之一，在保守治療無效或結石較大情況下，多選擇傳統開放手術。而開放手術特點胃納創傷大、術中失血多，術后并發癥發生率高。另外，術后再發者，再行手術將非常困難[1-3]。隨著微創手術的不斷發展與進步，輸尿管鏡、經皮腎鏡日益成熟，其在臨床也獲得較為明顯的效果提升。但臨床不少復雜性上尿路結石者在腎結石的基礎上合并同側輸尿管結石，因此單獨采取一種手術方法治療清石率較低[4-6]。基于此，本研究采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療，獲得較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以復雜性上尿路結石為診斷的患者100例，納入標準：最高體溫為38 ℃及以上;腰痛并伴有反復的寒戰、發熱伴有明顯尿頻與尿急癥狀;腎區叩擊痛（+）;影像學檢查為不同程度的尿路結石與腎積液征象;白細胞計數為10.0×109/L及以上;尿常規WBC計數為（+～++++）;術前行尿培養及藥敏檢查。排除標準：慢性腎積膿與單純急慢性上尿路感染;嚴重心腦血管疾病、糖尿病、血液病及其他嚴重危及生命的原發性疾病不適宜手術;慢性腎衰竭;尿培養陽性未控制滿意;雙側輸尿管結石或結石合并急性腎功能衰竭需透析;輸尿管畸形腔內無法操作;術中截石體位困難者。

采取隨機數字法將患者分為兩組，對照組50例，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%）;年齡25～67歲，平均（38.3±3.6）歲;結石大小：2.3 mm×5.4 mm～6.9 mm×18.3 mm，平均（4.8±0.5）mm×（13.2±1.1）mm。聯合組50例，其中男28例（56.00%），女22例（44.00%）;年齡24～38歲，平均（28.7±2.9）歲;結石大小：2.1 mm×5.0 mm～7.1 mm×17.8 mm，平均（4.7±0.4）mm×（13.5±1.2）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者對研究知情同意，且在筆者所在醫院醫學倫理委員會批準及監督下實施。

1.2 治療方法

兩組患者均積極進行抗感染、糾正敗血癥、電解質紊亂治療。

聯合組經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療：硬膜外麻醉下，向患側輸尿管插入輸尿管導管，腰部墊高，超聲引導下穿刺進入腎中上盞用輸液器將生理鹽水連接輸尿管導管，建立經皮腎通道，沿金屬擴張套管外滑行置入F24腎鏡鞘，沿輸尿管導管插入輸尿管鏡，見到結石后插入氣壓彈道碎石桿擊碎至直徑<2 mm，較大結石碎塊用鈥激光碎石，后經輸尿管鏡觀察無結石后置入雙J管。

對照組經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療：硬膜外麻醉下，向患側輸尿管插入輸尿管導管，腰部墊高，超聲引導下穿刺進入腎中上盞用輸液器將生理鹽水連接輸尿管導管，建立經皮腎通道，沿金屬擴張套管外滑行置入F24腎鏡鞘，插入氣壓彈道碎石桿擊碎至直徑<2 mm，較大結石再次擊碎，觀察無結石后置入雙J管。術后常規抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

對照兩組患者圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、住院時間）、術后并發癥、術后不同時間結石清除率及隨訪期間復發率。其中術中出血量采取紗布稱重法進行計量;術后并發癥主要包括尿路刺激征、血尿、疼痛、發熱等;術后不同時間結石清除率：以超聲檢查結果為準，比較兩組術后1、3、7、15 d及1個月的結石清除率;隨訪期間復發率判斷：以術后3、6、12個月統計，例數為兩次隨訪間隔期間發生率，并統計其總和[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

聯合組患者手術時間長于對照組，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。而聯合組患者術中出血量、術后首次下床時間、住院時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

聯合組患者術后并發癥總發生率為4.00%，明顯少于對照組的16.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間結石清除率比較

聯合組患者術后1、3、7、15 d及1個月結石清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后隨訪期間復發率比較

聯合組患者術后3、6個月復發率均為0，低于對照組的4.00%、6.00%，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組患者術后12個月復發率與總復發率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

輸尿管結石微有很多創治療方法，經臨床廣泛應用，層層篩選后，最后臨床多以體外沖擊波碎石治療、經尿道輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石術、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術為主要治療手段[8-9]。因復雜性上尿路結石多合并腎臟復雜性結石，因此體外沖擊波碎石治療治療意義不大。由此可采用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，并同時進行經皮腎鏡氣道彈壓碎石術，順行放置雙J管至膀胱，過程簡便高效[10-12]。而僅采用輸尿管鏡激光碎石后，置入雙J管，雖能保障輸尿管內的結石排出，但是由于復雜性上尿路結石的特點，部分結石存在于腎臟中，因此造成清石率不高，術后高復發的結果[13]。劉芳等[14]研究中指出，復雜性腎結石者行手術治療，結果行經皮腎鏡超聲聯合鈥激光氣壓彈道碎石治療組術中出血量及術后住院時間均顯著少于開放性腎切開組，結石清除率高于開放性腎切開組，術后并發癥發生率顯著低于開放性腎切開組。本研究中，聯合組患者手術時間長于對照組，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。而聯合組患者術中出血量、術后首次下床時間、住院時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。聯合組患者術后并發癥總發生率為4.00%，明顯低于對照組的16.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者術后1、3、7、15 d及1個月結石清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者3、6個月隨訪期復發率為0、0，低于對照組的4.00%、6.00%，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組患者術后12個月隨訪期復發率與總復發率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。本組研究結果與王智經[15]研究結果相近。

綜上所述，針對復雜性上尿路結石患者而言，采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合輸尿管鏡鈥激光治療，相比較單純輸尿管鏡鈥激光治療，可在不明顯增加手術時間的基礎上，有效地減少術中出血量，縮短術后首次下床時間與住院時間，減少術后并發癥的發生，提高術后結石清除率，降低隨訪復發率，效果理想。

參考文獻

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（收稿日期：2019-10-12） （本文編輯：郎序瑩）