單步擴張經皮氣管切開應用于急危重癥患者的臨床評價 ??

陳源水 王金環 林澤偉 徐志鴻 盧旺 藺際龑

【摘要】 目的：比較單步擴張經皮氣管切開術（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）與傳統外科氣管切開術（surgical tracheostomy，ST）手術情況及并發癥的差異，探討PDT的可行性和臨床價值。方法：選取廈門大學附屬第一醫院2016年10月-2018年9月擬行氣管切開患者124例，隨機分為PDT組和ST組，對比兩組手術時間、術中出血量、切口長度及術后并發癥發生率。結果：PDT組平均手術時間、術中出血量、切口長度為（9.5±1.8）min、（5.7±1.3）ml、（1.3±0.2）cm，均少于ST組的（26.0±3.2）min、（19.0±2.1）ml、（3.8±0.5）cm，差異均有統計學意義（P<0.05）。PDT組圍術期、近期并發癥及總并發癥發生率分別為3.17%、1.59%、4.76%，均低于ST組的26.22%、9.84%、36.06%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：單步擴張經皮氣管切開術操作簡單、創傷少、并發癥少，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 單步擴張經皮氣管切開術 外科氣管切開術 并發癥

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and value of single-step percutaneous tracheotomy （PDT） by comparing the differences of operation and complications between the PDT groups and the surgical tracheostomy （ST） group. Method： From October 2016 to September 2018， 124 patients eligible to meet tracheotomy in First Affiliated Hospital of Xiamen University were recruited， and divided into PDT group and ST group randomly. The procedural operation time， bleeding volume， length of incision and the incidence of post-operative complication were analyzed. Result： In the PDT group， The procedural operation time， bleeding volume， length of incision were （9.5±1.8） min， （5.7±1.3） ml and （1.3±0.2） cm， less than （26.0±3.2） min， （19.0±2.1） ml and （3.8±0.5） cm in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of perioperative complications， recent complications and total complications in the PDT group were 3.17%， 1.59% and 4.76%， which were lower than 26.22%， 9.84%， 36.06% in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 0ne-step percutaneous dilational tracheostomy is worth using widely in clinic due to its more convenient， less trauma and less complications.

氣管切開是急危重癥醫學領域常用的診療技術，在搶救急危重癥患者過程中，經常需要快速、安全有效地建立人工氣道。單步擴張經皮氣管切開術（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作簡單、創傷小、并發癥少等特點，近年來得到廣泛應用。本研究對單步擴張經皮氣管切開術與傳統外科氣管切開術（surgical tracheostomy，ST）進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫院急診部搶救室、急診亞重癥監護病房2016年10月-2018年9月符合氣管切開手術指征且無手術禁忌證的患者124例。納入標準：（1）各種原因所致需要長期機械通氣。（2）需要保持呼吸道通暢，如：喉及以上氣道梗阻、長期氣管內吸痰。（3）口腔、咽喉部感染不宜經口鼻氣管插管。排除標準：（1）凝血功能顯著異常。（2）肥胖、短頸，解剖標志不清晰。（3）兒童。（4）甲狀腺腫大。（5）切開部位皮膚及軟組織感染、局部惡性腫瘤。（6）頸部手術、氣管切開或放療史。（7）預計術后需長期留置氣管套管者。本試驗經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準，病例入組均取得被授權人的知情同意。隨機分為PDT組63例、ST組61例，兩組患者性別、年齡、術前APACHEⅡ評分、術前凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

ST組患者采用傳統開放氣管切開技術，使用常規外科氣管切開包操作：（1）患者仰臥位，頭后仰，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。（2）在甲狀軟骨下方1 cm處取頸正中豎切口，長4～5 cm，切開皮膚，分離皮下組織，鈍性分離頸前肌群及甲狀腺峽部，暴露氣管軟骨環，在第3、4軟骨環間行倒U字形切口，三緣鉗撐開，置入氣切導管，妥善固定氣切導管，接呼吸機機械通氣，拔出經口氣管插管。（3）仔細傷口內止血，逐層關閉皮下組織和縫合皮膚。

PDT組實施單步擴張經皮氣管切開術，使用美國COOK公司生產的“藍犀牛”氣管切開套裝（ciaglia blue rhino，CBR）操作：（1）患者仰臥位，頭后仰，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。如有氣管插管時，吸盡口咽部分泌物后將氣囊放氣，氣管導管退出至距門齒18 cm，再次充氣并固定導管[1]。（2）經穿刺點做頸前1～2 cm的皮膚橫切口。持穿刺針沿頸前中線于氣管第1～2或3～4環間垂直穿刺，回抽見氣體。固定套管，拔出穿刺針，將J形導絲經套管導入氣管腔內，去除套管[2]。（3）將導絲插入旋轉擴張器，在導絲的引導下，順時針旋轉擴張，退出旋轉擴張器。（4）將導引管套入牛角擴張器，生理鹽水活化親水涂層，導引管與牛角擴張器整體沿導絲推送，深度至牛角擴張器表面的皮膚標記，來回推拉數次后退出牛角擴張器，導絲及導引管留在原位。（5）將牛角擴張器插入氣管套管中，再沿導絲、導引管將氣管套管導入氣管腔內，固定住套管并拔出牛角擴張器、導引管和導絲，將氣管套管氣囊充氣，固定氣管套管。吸痰后接呼吸機，拔除氣管插管[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組手術時間、術中出血量、切口長度等指標;出血量估算及定義：血液濕透小紗或切口紗，估算出血量5 ml/塊;大出血定義為估算出血量大于100 ml。（2）記錄兩組切口大出血、皮下氣腫、切口感染等圍術期并發癥發生率;隨訪2個月，觀察兩組氣管食管瘺、氣管皮膚瘺、氣管狹窄等近期并發癥的發生率[4]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，設定檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況

PDT組平均手術時間、術中出血量、切口長度均明顯少于ST組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥情況比較

PDT組圍術期并發癥發生率為3.17%，低于ST組的26.22%，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪2個月，PDT組近期并發癥發生率為1.59%，低于ST組的9.84%，差異有統計學意義（P<0.05）。PDT組總并發癥發生率為4.76%，低于ST組的34.42%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ST術至少需要雙人配合，涉及切開、分離、止血、縫合等外科基本操作，操作步驟多、時間長，難以滿足在緊急情況下迅速建立人工氣道的需求;而PDT術由單人即可完成，操作簡單迅速，耗時短。Sheu等[1]報道，PDT的平均操作時間為（5.7±3.0）min，尹燕燕等[2]用CBR套裝實施PDT的平均操作時間為（5.9±4.3）min。Putensen等[3]對14個隨機臨床試驗進行薈萃分析顯示，相對于ST，PDT速度更快[-13.06（95%CI：

-19.37，-6.76），P<0.000 1）;I2= 97%（P<0.000 01）。本研究中，PDT組的平均手術時間為（9.5±1.8）min，短于ST組的（26.0±3.2）min，顯示PDT術能有效縮短建立人工氣道所需的時間，利于急危重癥患者的搶救。

PDT術切口小，由擴張器進行鈍性擴張，組織損傷少、氣管套管與組織貼合緊密，因此術中出血量少，術后切口大出血、皮下氣腫、切口溢痰、切口感染等并發癥發生率低[4]。趙磊等[5]研究顯示，PDT組出現切口大出血、皮下氣腫、切口感染等并發癥的總發生率為6.1%，傳統氣管切開術組為40.7%。左祥榮等[6]報道，PDT組在氣管切開手術時間、切口長度、出血量、術中生命體征波動等方面均優于ST組，術后切口出血、感染、皮下氣腫等并發癥PDT組僅9.4%，而ST組發生率高達53.1%。本研究中，PDT組切近期、遠期及總并發癥發生率均低于ST組，證實了PDT術的安全性、可行性。本研究遠期隨訪中，ST組術后氣管食管瘺1例，氣管食管瘺患者拔除胃管后出現進食嗆咳，電子支氣管鏡檢查確診，經抗感染、鼻飼飲食、加強胃腸內營養等保守治療后愈合。該病例氣管切開操作時置管困難，因此推測可能與反復操作導致氣管后壁損傷，加之氣囊長時間壓迫有關[7-9]。另外，臨床上應注意及時糾正低蛋白血癥，及時吸凈囊上腔痰液，避免切口溢痰、感染，減少氣管皮膚瘺的發生，同時能減少竇道感染性肉芽腫的發生，降低氣管狹窄的可能性。

在進一步提高PDT操作的安全性有效性方面，有文獻報道應用纖維支氣管鏡及床旁超聲輔助經皮氣管切開[10-12]。筆者在本研究之外也嘗試進行上述兩種技術的床旁輔助經皮氣管切開，但因涉及操作時間、人力成本、醫療成本等因素，未深入開展，有待日后進一步深入研究。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：郎序瑩）