母乳聯合碳酸氫鈉口腔護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎研究

陳秋娜

【摘要】 目的：探究母乳聯合碳酸氫鈉口腔護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎的作用。方法：選取100例2018年1-12月筆者所在醫院新生兒重癥監護病房（NICU）應用呼吸機輔助通氣治療的患兒為研究對象，最終納入96例，隨機分成A組（n=49）和B組（n=47）。B組采用使用0.9%氯化鈉液進行口腔護理，A組采用母乳聯合碳酸氫鈉進行口腔護理。觀察記錄兩組患兒口腔清潔度評分、致病微生物培養陽性率、VAP發生率、ICU住院時間及機械通氣時間。結果：A組口腔清潔度評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組患兒致病微生物培養陽性率、VAP發生率低于B組，ICU住院時間及機械通氣時間均短于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：ICU患兒采用母乳聯合碳酸氫鈉口腔護理的護理模式，有助于更好地清潔口腔，降低VAP發生率，幫助患兒早期脫機拔管，減少ICU住院時間，降低并發癥的發生率，值得推廣使用。

【關鍵詞】 氣管插管 口腔護理 母乳 碳酸氫鈉 呼吸機相關肺炎

[Abstract] Objective： To explore the effect of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral nursing on preventing ventilator-associated pneumonia in newborns. Method： Selected 100 children who were treated with ventilator assisted ventilation of neonatal intensive care unit （NICU） in our hospital from January to December 2018. The 96 children finally included were randomly divided into group A （n=49） and group B （n=47） cases. Group B used 0.9% Sodium Chloride Solution for oral cavity nursing， and group A used breast milk combined with Sodium Bicarbonate for oral nursing. Oral cleanliness score， positive rate of pathogenic microorganism culture， incidence of VAP， hospitalization time of ICU， time of mechancial ventilation were observed and recorded. Result： The oral cleanliness score of group A was higher than that of group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rate of pathogenic microorganism culture and the incidence of VAP of group A were lower than those of group B， and ICU hospitalization time and time of mechancial ventilation in group A were shorter than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The nursing mode of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral care for ICU children is helpful to better clean the mouth. It can reduce the incidence of VAP， help children to extubate early， reduce the length of stay in ICU， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing.

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，VAP是機械通氣過程中較為多見而又有較大不良影響的并發癥之一，新生兒監護室（NICU）患兒如果發生了VAP，則容易造成機械通氣脫機拔管困難，從而延長ICU住院時間，較大程度上增加住院費用，情況惡化嚴重者甚至有可能威脅患兒生命，國內相關研究文獻[1-3]報道，VAP的患病率為43.1%，病死率則高達51.6%，鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其發病率及病死率高，近年來國內外對VAP的研究受到廣泛的重視，預防VAP成為新生兒ICU醫護人員管理的目標，研究發現，加強口腔護理能在很大程度上減少VAP的發生概率[4-6]。研究認為70%VAP常見致病菌來源于口腔，而高質量的口腔護理可使VAP發生率下降33.3%[7]。臨床護理實踐中表明干凈清潔、無異味的口腔環境可增加患者舒適度。ICU患兒由于行經口氣管插管，多不能很好地讓護士進行口腔護理操作，同時氣管插管管道、牙墊及膠布固定物等的遮擋，擔心管道移位等因素導致口腔護理實施困難。目前口腔護理的護理溶液主要有生理鹽水，洗必泰，氯己定等，各種溶液護理效果不同，尤其在兒童ICU病房，患兒情況特殊，探究符合兒童的護理方案有助于更好地預防VAP的發生，使患兒受益。母乳是嬰兒成長過程中最自然、安全且完整的天然食物，含有豐富的益生菌及營養物質，對增加新生兒的免疫功能及自身抵抗力具有重要的作用。本研究擬探究母乳聯合碳酸氫鈉口腔護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年1-12月在筆者所在醫院分娩出生轉入新生兒ICU病房或外院收治的行經口氣管插管患兒100例，所有患兒均由支原體感染引起重癥肺炎入住本科室;均行氣管插管進行機械通氣治療。納入標準：患兒日齡1～30 d，既往無肌無力病史;無早產史;無中樞神經系統疾病病史;無發育不良;無先天畸形;氣管插管機械通氣時間≥48 h;吸入氧濃度（FiO2）≤0.6，呼吸機呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）≤10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）;循環無巨大波動，無血管活性藥物使用，未使用球囊反搏等循環功能輔助工具。排除標準：嚴重氣胸未行胸腔閉式引流，既往有肺大皰病史，嚴重肺出血，重癥心肌炎，嚴重肝腎功能不全，顱內壓增高，母親有傳染性疾病，母親有免疫系統缺陷，不適宜母乳喂養，家屬拒絕治療者。最終納入研究96例，均與患兒家屬簽署知情同意書。本研究經廈門市婦幼保健院倫理審查委員會批準。根據隨機數表法將納入研究患兒隨機分為A組49例和B組47例。A組：男23例，女26例;日齡5～29 d，平均（22.7±8.76）d。B組：男22例，女25例;日齡4～28 d，平均（21.6±9.32）d。兩組患兒性別及日齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患兒均按照護理常規行ICU護理。試驗過程安排2名培訓合格的護士進行護理操作，最后由另外一名護士行記錄及數據管理。兩組患兒實行口腔護理前先清除口腔及氣管插管中的分泌物，排出氣囊內氣體，注入氣體后確定氣囊、氣管壁之間密封性是否良好，密封性良好的情況下進行口腔護理。

1.2.1 B組 該組患兒采用使用0.9%氯化鈉液進行口腔護理。操作步驟：洗手后手消液消毒，準備無菌棉簽、0.9%氯化鈉溶液。取1 ml無菌注射器抽取0.2 ml 0.9%氯化鈉溶液滴入棉簽。擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下，再重復上述順序一遍[8]，直到口腔清潔為止，每個部位使用1根棉簽。按筆者所在科口腔護理常規每天10：00、17：00、22：00、05：00對患兒進行口腔護理。

1.2.2 A組 該組患兒采用母乳聯合碳酸氫鈉進行口腔護理。操作步驟為：洗手。準備無菌棉簽、母乳。先行碳酸氫鈉溶液口腔護理，用棉簽蘸取2.5%碳酸氫鈉溶液棉簽擦拭，擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下;擦拭完畢后取1 ml無菌注射器抽取0.2 ml母乳滴入棉簽[9-10]。擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下，再重復上述順序一遍，直到口腔清潔為止，每個部位使用1根棉簽。按筆者所在科口腔護理常規每天10：00、17：00、22：00、05：00對患兒進行口腔護理。觀察組早產兒能自行哺乳后采用0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）口腔清潔度評分：每組患兒每次行口腔護理后2 h均對患兒的口腔清潔度進行觀察評分，采用口腔清潔度評估分值表評估其口腔清潔度，見表1。記錄ICU住院期間口腔清潔度評分平均值。（2）微生物培養陽性率：每3天對患兒口腔及氣管導管內進行致病微生物培養，患兒ICU住院期間口腔致病微生物培養陽性即為1例，記錄各組微生物培養陽性患兒例數。（3）VAP發生率：觀察兩組患兒VAP發生例數。（4）觀察統計兩組患兒的ICU住院時間，氣管插管呼吸機使用時間。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒機械通氣時間比較

A組氣管機械通氣時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組ICU住院時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患兒口腔清潔度評分、微生物培養陽性及VAP發生率比較

A組微生物培養陽性率、VAP發生率低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組口腔清潔度評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

美國重癥監護護士協會（AACN）建議采用合適的口腔護理方案進行口腔護理，可以減少VAP的發生率[11]。目前為止，國內護理界尚無針對新生兒ICU病房患兒行氣管插管者的口腔護理指南，鑒于此，國內許多護理工作者針對ICU病房患兒行經口氣管插管者口腔護理方案進行試驗研究，但是尚無公認的較為有效的護理方案。本研究采用系統評價的方法，進一步探討母乳聯合碳酸氫鈉溶液對ICU氣管插管患兒行口腔護理的效果，以期為臨床護理實踐提供證據支持。

引起VAP的相關危險因素主要有：（1）年齡小，自身狀況差，免疫力較差者，例如新生兒、老人;（2）限制活動長期臥床，意識喪失，長期無法自主咳嗽咳痰者;（3）呼吸道帶痰且不易咳出;（4）氣管插管機械通氣時間較長，上機前已使用抗生素，尤其是廣譜抗生素引致患者菌群失調，導致機會致病菌感染，其他部位細菌異位;（5）長期使用H2受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖，氣管插管引起進一步消化道細菌易位[12-15]。其中，機械通氣時間長是醫院肺炎發生的主要危險因素，連續機械通氣者發生醫院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍[1，6]。

VAP一直是新生兒ICU醫護人員的一大難題，VAP一旦發生容易給患兒帶來諸多不良影響，例如ICU住院時間增加，費用增加，甚至增加死亡率。在新生兒ICU增加對氣管插管呼吸機通氣患兒VAP預防顯得尤為重要。增加護理時間，嚴格執行護理步驟，探究更多更新有益的護理方式是減少新生兒ICU患兒VAP發生的重要方式。正常人口腔存留大量細菌，其中有部分機會致病菌，當人體抵抗力下降，意識喪失，營養不良，氣管插管等外界干擾引起機體自清潔作用無法實現，若同時口腔護理不嚴格的情況，這些機會致病菌就會趁機繁殖，引起口腔感染，氣管插管患者天然屏障被破壞，更容易產生肺部感染，ICU新生兒抵抗力差，機械通氣治療時間長，發生VAP的概率更高，后果更嚴重。口腔護理及氣管導管護理是氣管插管呼吸機輔助通氣的患兒護理的重要步驟和內容，探究更好更合適的口腔護理方案見有助于預防ICU病房氣管插管患兒VAP的發生率，給患者帶來收益。

本研究采用患兒母乳行口腔護理以期探討機械通氣患兒預防VAP發生的臨床護理方案，主要根據是ICU氣管插管患兒在機械通氣過程中致病菌口腔定植概率大，且容易通過氣管導管產生VAP，同時母乳鼻飼無須經過口腔，從而母乳喪失免疫保護功能，增加了VAP發生率。患兒母親母乳中含有較多且容易在新生兒體內產生抵御細菌入侵作用的免疫成分，例如母乳中含有分泌性免疫球蛋白A（sIgA），是人體抵御外來微生物入侵的重要方式。母乳中還含有對新生兒腸道及避免菌群失調有益的益生菌，可防止口腔菌群異生，兩者均有助于促進新生兒增強免疫力，預防VAP的發生。

綜上所述，ICU患兒在氣管插管呼吸機輔助通氣治療過程中，母乳聯合碳酸氫鈉口腔護理的護理模式，有助于更好地清潔口腔，減少VAP發生率，幫助患兒早期脫機拔管，減少ICU住院時間，減少并發癥的發生率，該方案安全可靠，經濟實用，值得推廣使用。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：郎序瑩）