微創手術治療肝硬化合并膽囊結石的臨床效果及安全性觀察

闞宇 肖曉葉 黃世華

【摘要】 目的：觀察微創手術治療肝硬化合并膽囊結石的臨床效果及安全性。方法：應用隨機分組方法將2017年1月-2018年12月筆者所在醫院收治的肝硬化合并膽囊結石患者100例平均分為兩組，給予對照組開腹膽囊切除術治療，給予觀察組患者微創手術，分析兩組肝硬化合并膽囊結石患者的治療有效率、手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間、并發癥發生率。結果：觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：將微創手術應用于肝硬化合并膽囊結石患者中療效較好，可減少手術時間、術中出血量，縮短術后排氣時間和住院時間，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 微創手術 肝硬化 膽囊結石 臨床效果 安全性

肝硬化在臨床肝系疾病中較為常見，肝硬化患者有明顯的代謝紊亂情況，很容易患膽囊結石[1-2]。肝硬化合并膽囊結石患者不僅病理性改變與病變部位解剖結構較為特殊，還容易出現肝組織纖維化與門脈高壓情況[3]，給予傳統開腹手術不僅非常復雜，出血難以控制，而且術后很容易出現腹水、感染、肝功能衰竭等并發癥[4]。為確保患者的術后預后質量，對肝硬化合并膽囊結石患者開展微創手術十分關鍵[5]。本研究選取2017年1月-2018年12月筆者所在醫院予以手術治療的100例肝硬化合并膽囊結石患者為研究對象，分析微創手術實施在肝硬化合并膽囊結石患者中的有效性及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月-2018年12月筆者所在醫院予以手術治療的100例肝硬化合并膽囊結石患者為研究對象，納入標準：依據《病毒性肝炎防治方案》相關標準、腹部超聲診斷、CT診斷被確診，有腹脹表現，存在腹痛癥狀，存在消化不良現象等[6]。排除標準：免疫性疾病，凝血功能異常，心肺功能不足，膽總管結核。患者及其家屬均閱讀并簽署知情同意書，研究經筆者所在醫院研究倫理委員會相關人員蓋章通過。隨機將患者分為觀察組50例患者及對照組50例。觀察組中，女21例，男29例;年齡30～62歲，平均（52.9±5.3）歲;肝功能Child分級中A級、B級分別有41、9例;肝硬化病程為1～9年，平均（3.6±0.7）年;膽囊結石病程為1～15個月，平均（8.1±1.2）個月。對照組中，男30例，女20例;年齡31～63歲，平均（52.8±5.4）歲;肝功能Child分級中A級、B級分別有42、8例;肝硬化病程為1～10年，平均（3.7±0.6）年;膽囊結石病程1～14個月，平均（8.2±1.1）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組術前均開展血常規、肝功能、B超等檢查，明確膽囊疾病狀況。預先對肝功能分級，Child B級患者除做術前常規準備外，還需要給予腹水控制、門靜脈壓控制等處理。

給予對照組開腹膽囊切除術治療。氣管內插管全身麻醉后于患者右上腹經腹直肌或肋緣下斜處行切口，解剖Calot三角，結扎并切斷膽囊動脈與膽囊管，采取順逆結合方法對患者膽囊實行剝離處理，對其膽囊床予以間斷縫合，依據患者實際狀況明確留置引流管與否。

觀察組開展微創手術，行三孔法，予以患者面罩吸氧，使患者保持頭高腳低姿勢的左斜位，構建氣腹，讓二氧化碳氣腹壓保持8～12 mm Hg，對患者的Calot三角實行解剖處理，處置膽囊附近相關粘連組織，露出膽囊三角區，保證視野清楚，采取鈦夾將膽囊動脈和膽囊管都夾住，采取順逆結合方法將患者膽囊切除，灼燒其膽囊床，留置引流管。開展手術操作的過程中需要將肝門部位置、接近膽囊位置、接近肝十二指腸韌帶部位有可能發生的曲張靜脈情況予以規避，如果患者的曲張靜脈比較大則采取鈦夾將其夾住或是采取電凝予以止血處理，術后去除患者氣腹。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組治療效果。顯效：患者膽結石相關癥狀消失，術后檢查未觀察到結石病灶，免疫功能未受影響，無并發癥;有效：患者膽結石相關癥狀得以改善，術后檢查結石病灶去除程度在50%及以上，患者免疫功能受到輕微影響，無并發癥;無效：患者膽結石相關癥狀未緩解，術后檢查結石病灶去除程度在50%以下，其免疫功能受到較大影響或發生較為嚴重的并發癥。治療有效率=（顯效+有效）/總例數×100%[7]。（2）圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間。（3）并發癥發生率。主要有感染、低蛋白血癥、凝血功能障礙等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，治療效果等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療有效率明顯高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組圍術期相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肝硬化屬于消化科慢性病癥，對該病癥的病因進行分析，發現其是由多種病因反復作用而形成的，中國多數肝硬化患者均處于肝炎后肝硬化，少數肝硬化患者是酒精性肝硬化，具體病因可分為病毒性肝炎肝硬化、隱源性肝硬化、代謝性肝硬化、酒精性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、自身免疫性肝硬化、營養不良性肝硬化等。患者的臨床表現主要為代償期，失代償期，代償期有輕度乏力、肝脾輕度大，失代償期則表現為乏力、尿少、消瘦、食欲減退、腹脹、下肢水腫、齒齦出血、貧血、紫癜、肝掌、皮膚色素沉著、尿少、腹腔積液、脾功能亢進、門脈側支循環建立等，常規實驗室相關檢查包含血常規指標、肝功能指標、病原學指標、免疫學指標、纖維化指標、腹腔積液狀況等;影像學相關檢查包含X線診斷、B型和彩色多普勒超聲波診斷、CT診斷等。除此之外，還有內鏡檢查、肝活檢檢查、腹腔鏡檢查與門靜脈壓力測定。有學者研究表明，肝硬化的預后與病因和肝功能代償程度與并發癥有相關性，在預防上，需要早期發現和隔離患者給予積極治療，合理營養，加強勞動保健，避免各種誘因，預防和治療可能出現的并發癥[8]。

肝硬化患者體內雌激素滅活能力降低且雌激素水平升高，引起膽囊收縮能力下降、排氣受阻，導致膽道靜脈曲張、血膽紅素水平升高，最終讓膽囊結石發病率越來越高[9]。經臨床研究表明，有30%的肝硬化患者會合并膽囊結石[10]。針對結石梗阻若不及時消除，患者炎癥會持續加重，最終發展成膿毒血癥或膽囊壞疽穿孔[11]。

患者發生肝硬化后，容易出現門脈高壓、血小板減少、凝血障礙等情況，若給予膽囊結石切除術會帶來較大的手術風險[12]。隨著我國微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術在臨床上應用廣泛，它不僅創傷小、出血少，而且預后質量高。該項目數據指標中，觀察組治療有效率高于對照組，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間優于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），考慮為由于微創技術充分應用了腹腔鏡，手術視野更廣，手術創口更小，出血量更少，且不會對腹腔內臟帶來損傷，術后并發癥的發生率能極大降低，能促進患者盡快康復出院，本研究結果與褚延魁等[8]的研究結果一致。

需要注意的是：其一，患者肝臟功能較弱，凝血因子形成過程出現障礙現象，脾功能亢進導致血小板計數下降，引發血液出現低凝情況，因此在微創手術建立操作孔時要防止對腫大的脾臟與腹壁血管帶來損傷，且要正確選擇操作孔位置。其二，肝硬化之后患者肝臟體積明顯減少，其膽囊床發生移位，實行微創手術過程中缺少組織可觸摸性情況，膽囊暴露困難程度較大，止血結扎手段有限，一旦患者門靜脈高壓時肝十二指腸與Calot三角位置會出現曲張薄壁靜脈，很容易出現出血情況。因此醫師必須要小心操作，以防損傷患者膽道。

綜上所述，將微創手術應用于肝硬化合并膽囊結石患者中得到較優效果，減少手術時間、術中出血量，使患者術后盡早排氣，降低并發癥發生率，縮短患者住院時間，具有重要的臨床治療意義。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-22） （本文編輯：郎序瑩）