陳煜：HBV檢測陰性是真的沒有乙肝病毒嗎

本刊記者：陳詞

我們經常看到乙肝的檢測報告，最常做的幾個檢查一個是“肝功”, 一個是“乙肝五項”，病毒載量（HBV DNA）也是患者在治療和隨訪當中重要的一個指標，也是醫生常開的一個檢查。所以這個檢查的意義是需要患者有所了解的，因為這個檢查有時候寫的是陰性，有時候寫的陽性，有時候又是一個數值。是患者有時候就不太明白這個指標的意義了。尤其是看到病毒載量時，不能光看前面那個數，更要看后面是十的幾次方。有時做定性檢查時就只報了陽性或者陰性，不過現在基本上都是用基因擴增的方法做的定量檢測。但是定量這個數值有時候是報的小于20IU/ml，有時候是小于100IU/ml，有時候單位還不一樣。這就是一個比較專業的問題了，所以還是交給醫生來判斷。但是不管是陽性還是陰性或者病毒載量是高還是低，它只是反應了患者血液里病毒載量情況，反應出乙肝病毒活躍的程度，并不是跟患者的病情輕重有直接的關系的。這是兩個問題要區別看待，不是說病毒載量越高病情就越重，我們還需要結合肝功、B超情況綜合判斷。

能抗病毒治療的前提是病毒要檢測得到，如果病毒載量小于檢測的下限，那可能就需要進一步隨訪了。如果檢測到了病毒，我們還需要結合肝功能的情況、超聲以及肝臟硬度等檢查及家族史來綜合判斷是否需要抗病毒治療。總結來說就是這個指標跟病情嚴重程度沒有直接的關系，是否需要治療也不是只看這一個指標，這個是我們談的第一個問題。

第二個問題是病毒載量如果檢測為陰性或者低于檢測下限，血液里就真的沒有病毒了嗎？這種情況我們需要綜合實際情況來判斷了。因為乙肝定量檢測有不同的試劑，所以不同的試劑檢測下限是不同的，有的檢測下限是1000IU/ml，也就是血液中病毒載量小于1000IU/ml就測不到了。現在的檢測試劑都更靈敏了，檢測下限可以達到小于100IU/ml甚至是小于10IU/ml，檢測下限越低說明這個檢測試劑越靈敏，而越靈敏的試劑越能檢測出低水平復制的病毒。因為肝硬化的病人只要能檢出病毒就需要抗病毒治療，在一些肝硬化病毒復制又比較低的患者中，如果用靈敏度低的試劑可能測不出，用靈敏度高點的試劑就能測出來，這時候用靈敏度高的試劑就很重要了，以免耽誤治療時機。

我們不需要對檢查結果是陽性、陰性或者高了、低了太在意，最好是交給專業醫生來判斷。但我們患者要知道這個檢查是很重要的，我們查的時候要注意，什么時候需要用靈敏度高的試劑，比如在判斷是否需要治療的時候；什么時候用靈敏度一般的就可以，比如說患者病毒量每次都很高，那么就不需要用靈敏度很高的試劑。

然后是假陰性的問題。這種情況有兩種可能，一種是因為試劑靈敏度不高，病毒低于檢測下限所以檢測不出來，這個時候就要換用靈敏度高的試劑再測。另一種情況的假陰性就要說到基因擴增原理了，乙肝病毒有不同的類型并且有變異，用基因擴增的方法檢測病毒載量就要選用病毒基因的保守序列才能保證準確性，如果選用的易變異的序列區間，如果發生變異則檢測不出來而得到假陰性的結果。目前市面上的試劑都越來越好了，這種情況越來越少。但是乙肝患者肝功能不正常，排除了其他原因，病毒載量檢測又是陰性，就需要考慮到這種可能并換用別的試劑盒復測，確定是否為真的陰性。有可能是真的陰性，但也可能是假陰性。

上面講的是還未治療的患者，進行病情判斷需不需要治療。那么病毒檢測不只是用于判斷病毒是否復制活躍，在治療當中它也是很重要的一個定期檢測指標。乙肝抗病毒治療中主要有兩大類的治療藥物，一類是干擾素另一類是核苷（酸）類藥物，治療一段時間后需要檢查評估下降了多少、什么時候轉陰了等。病毒轉陰得越早說明這個抗病毒藥物越好。如果半年了病毒還沒有轉陰，則要考慮是耐藥了還是療程短，是否需要調整治療方案。我們的治療目標是病毒檢測不到，這樣才有一個比較好的治療效果，所謂檢測不到就和不同靈敏度的試劑有關了，比如靈敏度小于1000IU/ml的已經轉陰了，但是靈敏度小于20IU/ml的還能查出來。我們是希望用更靈敏的試劑都檢測不到，那樣才能說明病毒真的被很好地控制了。現在比較靈敏的試劑檢測下限通常是20IU/ml或者10IU/ml，治療后病毒載量小于20IU/ml我們認為就已經可以了。所以治療當中用更靈敏的試劑檢測不到才是比較好的治療效果。

治療前病毒載量的檢測可用于判斷病情、病毒復制的情況、是否需要治療。治療當中也是需要定期的檢測，一方面判斷療效，降得越低說明療效越好，尤其是用高靈敏的試劑都檢測不到，則說明病毒控制的比較好。治療中定期檢測還有一個作用，就是如果病毒發生耐藥了，那么病毒肯定會反彈，這個時候定期檢測就能更早的發現。我們說病毒的反彈一般先是病毒載量的反彈，才會出現肝功能如轉氨酶的異常。而病毒的反彈要想早期發現就需要用更靈敏的試劑。當然我們也不是說治療過程中一直用高靈敏度的試劑進行檢查，畢竟高靈敏的試劑更貴一些，比如患者治療過程中一直很穩定、肝功能也正常，并且之前有用高靈敏試劑查過小于20IU/ml，定期復查中肝功能也沒太大變化，這時也可以用普通的試劑間隔著使用高靈敏度試劑檢查。尤其是選用恩替卡韋、替諾福韋酯等高基因屏障的藥物時，本來就不容易發生耐藥且治療效果也很好，肝功能等都很穩定，那么使用檢測下限小于100IU/ml的試劑也是可以的。所以試劑的選擇要考慮患者的情況、病情的需要等綜合判斷。