抗HBV同樣的藥為什么差價相差很大？“4+7”有何意義？

文·王宇明（重慶市公共衛生醫療救治中心（平頂山院區） 肝病科）

最近有病人反映自費購買的恩替卡韋分散片每盒僅為17.36元，而采用醫保卡在另一地方購買一盒同劑型、同廠家、同品牌的恩替卡韋，一盒原價為310.8元，醫保支付195.8元，患者自付115元。大家紛紛提出疑問，一模一樣的藥，藥價為什么相差近20倍？

確有其事！這是由于有些省市地區的價格是“4+7”集中招標采購的，價格相對便宜很多。2019年1月17日，《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》發布，試點方案提出，為深化醫藥衛生體制改革，完善藥品價格形成機制，在4個直轄市和廣州等7個副省級城市開展國家組織藥品集中采購和使用試點，試點地區范圍包括北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市（簡稱“4+7”城市），針對31種藥品進行帶量采購。國家組織藥品集中采購試點目的，是為了讓民眾以比較低廉的價格用上質量同樣的藥品，這也是國家醫保局成立后第一個大規模的聯合采購項目。這次國家集中采購實際上不是政府定價，也不是國家談判，是企業之間按照市場規則，針對不同的情況，產生的一種自我價格競爭。這就是為什么試點地區與非試點地區藥價相差甚遠的原因。

“4+7”集中招標采購的主要優點顯而易見：

①讓部分患者得到極大方便和實惠，特別是慢性乙型肝炎（CHB）患者受益最大；②很好地緩解國家醫保入不敷出的困境，還可以使我們市場上常見的核苷（酸）類藥物（NUCs）假藥減少甚至消失，因為造假成本已經難以低于這個招標價。

不過值得注意的是，在實際應用中亦出現了一些弊端：①“4+7”城市出現的藥品價格“洼地”，從而引發抗病毒藥物串貨。②由于價格懸殊，讓“4+7”以外廣大地區的很多老百姓會覺得被欺騙了，而且這些地區正好是人均收入較低的地區，理應得到一樣或更高的優惠。③由于掛號費及檢查費遠遠超過藥費，加上醫院人滿為患，耗時耗錢，部分患者會采用自行購藥而放棄醫保享受，從而延長檢查就診周期，其結果是重癥化、臨床耐藥與癌變增多，且極易延誤治療時機，得不償失。④從市場的價值規律看，價格巨降是一個優勝劣汰的過程，必然影響到用藥品種的持續性及信賴度。被淘汰出局的企業可能會永久性退出有關產品的生產，而中標的企業是否有持續的供給能力、質量能否得到保障亦是大家最關注的問題，若隨著時間的延續供應不上或是出現質量問題，可能造成的傷害比價格問題更加嚴重。⑤創新藥的研發和醫療水平的提高可能受影響。若創新藥（目前降價的NUCs中有部分具有創新專利）降價幅度過大，如果不能有很好回報，未來如何驅動企業創新，如何提高醫療水平等問題有待解決。⑥部分NUCs生產公司因效益低下可能出現質量問題或退出市場。對于專利藥、獨家生產的藥品來說，提高買方集中度，可以打破賣方的壟斷局面，有利于形成合理的采購價格，但對于市場上競爭充分的藥品而言，提高買方集中度容易形成買方壟斷，使買賣雙方力量失衡，買方的議價能力過強，導致成交價格過低，容易出現企業為了中標不惜代價一再壓低價格、中標后才發覺已經無利可圖，從而可能會影響藥物原材料的品質，出現質量問題或直接退出市場。⑦不利于特殊需求患者的就診。由于仿制藥與原研藥價格差異較大，加之國家醫保部門為了大力減少醫保支出，會嚴格控制原研藥的處方數量，致使病人無法保持原用藥物，甚至變成醫院有什么開什么。

此外，由于原研藥物如恩替卡韋（ETV，博路定）、替諾福韋（TDF，韋瑞德）及新近上市的磷丙替諾福韋片（TAF，韋立得）價格仍然偏高，在受到民眾質疑的同時還經常開不到藥，此種反常現象如何解釋？對于價格偏高的問題，原研藥物的最大成本在于藥物研發的巨大投入；其次是嚴格的質控標準，國產仿制藥的一致性要求其實只需達到原研藥的75%左右，即我們常說的“軟標準”；最后還有一個原因是這些原研藥物在國際上的價格一直居高不下，如ETV為199元 /片 ， TDF為 162.2元 /片 ，TAF為266.7元/片（請注意價格不是每盒，而是每片！）。新近我國對美國5207種藥品加征5%～25%的關稅，這將致使今后的藥品價格趨勢更加撲朔迷離！至于原研藥在醫院開不到的原因，主要出發點還是出于控制醫保開支。考慮到當前多種藥物仿制藥品種類繁多，如ADV、ETV均達數十種，很多病人都習慣于固定一種，不愿頻繁更動；加之，這種做法同時剝奪了自費用藥病人的選擇權，很不合理。這一問題，將有賴于供方即醫保部門協同醫院予以解決，為廣大病友提供方便。

總之，對于買賣雙方來說，價格合理才是最好的，而不是價格越低越好。最好的降階辦法是循序漸進，而不宜采用休克式療法。總的來講，“4+7”集中招標采購亦確實給患者帶來實惠，但后續出現的問題亦需盡快解決。