超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過程中應用價值

饒榮 王翠寶

【摘要】 目的：探討超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過程中的應用價值。方法：選取筆者所在醫院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髖部骨折患者，按照隨機數字表法分為研究組（35例）與對照組（35例）。研究組采用超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯鎮痛，對照組采用髂筋膜間隙阻滯鎮痛，觀察兩組阻滯效果。結果：兩組神經阻滯操作時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組神經阻滯起效時間均明顯短于對照組（P<0.05）。兩組神經阻滯前（T0）視覺模擬評分（VAS）比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組神經阻滯后10 min（T1）、神經阻滯后20 min（T2）、擺放椎管內麻醉體位時（T3）及術后24 h（T4）VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組術后均未出現并發癥。結論：超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過程中具有起效快、效果好等優勢，同時安全性高。

【關鍵詞】 超聲 改良髂筋膜間隙阻滯 老年髖部骨折患者 擺放體位

[Abstract] Objective： To explore the application value of modified iliac fascial space block guided by ultrasound in elderly patients with hip fracture during posture placement. Method： Seventy elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected. According to the method of random number table， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （35 cases）. The study group was treated with modified iliac fascial space block guided by ultrasound for analgesia. The control group was treated with iliac fascial space block for analgesia. And the block effect of the two groups was observed. Result： The operation time of nerve block was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The onset time of nerve block in the study group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. Visual analogue scale （VAS） scores before nerve block （T0） was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. VAS scores of the study group at 10 min after nerve block （T1）， at 20 min after nerve block （T2）， at the position of intravertebral anesthesia （T3） and at 24 h after surgery （T4） were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. No complications occurred in the two groups. Conclusion： Modified iliac fascial space block guided by ultrasound has the advantages of quick onset， good effect and high safety in elderly patients with hip fracture during posture placement.

[Key words] Ultrasound Modified iliac fascial space block Elderly patients with hip fracture Position placement

First-authors address： Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361000， China

椎管內麻醉為骨折手術常用的麻醉方式，在擺放體位過程中可引起劇烈的疼痛，而老年患者又合并有多種慢性病，以上因素均容易導致血流動力學波動較大，麻醉、手術風險增加。另一方面，疼痛使患者處于強迫體位而影響體位的擺放，增加椎管內麻醉穿刺的難度甚至導致穿刺失敗，嚴重時可出現斷針情況。臨床普遍采用髂筋膜間隙神經阻滯進行圍術期鎮痛，尤其是在椎管內麻醉擺放體位時可達到理想的鎮痛效果。隨著麻醉鎮痛應用的不斷增加，人們發現髂筋膜間隙神經阻滯鎮痛方式對閉孔神經阻滯率較低，在體位變動過程中的疼痛抑制作用效果有限[1-3]。近幾年，由于超聲的廣泛應用，超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯是髂筋膜間隙神經阻滯的改良方式之一，結合了影像學、臨床麻醉學的優勢。為進一步明確其應用價值，選取筆者所在醫院收治的70例老年髖部骨折患者進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髖部骨折患者。納入標準：（1）年齡≥60歲;（2）精神正常、意識清醒;（3）擇期手術。排除標準：（1）椎管內麻醉禁忌證;（2）長期服用抗凝藥物治療;（3）心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴重功能障礙。按照隨機數字表法分為研究組（35例）與對照組（35例）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本次研究經倫理委員會批準，患者知曉本次研究且自愿參與。

1.2 方法

患者進入手術室后，監測有創血壓（ABP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）等，且在蛛網膜下腔阻滯前20 min實施神經阻滯。研究組在超聲引導下行改良髂筋膜間隙阻滯，取仰臥體位，于髂前上棘、恥骨結節連線中外1/3交界點向尾側2 cm部位作為穿刺點，并在二維便攜式超聲儀以4～12 MHz線陣探頭下對股動脈、髂筋膜及股神經進行辨別。采用平面內技術進針，超聲顯影辨別短收肌、長收肌及大收肌間隙行髂筋膜間隙阻滯，將0.5%羅哌卡因（生產廠家：瑞典AstraZeneca AB，批準文號：H20140764）10 ml注入。對照組采用髂筋膜間隙阻滯鎮痛，于髂前上棘、恥骨結節連線中外1/3交界點向尾側2 cm部位進針，觸及髂筋膜間隙后，將0.5%羅哌卡因10 ml注入。兩組在神經阻滯20 min后擺放椎管內麻醉體位并給予蛛網膜下腔阻滯。上述操作均由同1名麻醉醫師開展，另一麻醉醫師配合效果評估。神經阻滯后，間隔3 min對患側大腿股神經支配區、大腿外側股外側神經支配區、大腿閉孔神經支配區部位進行痛覺測試。以上任意區域有痛覺減退即為阻滯有效，若上述3個區域均未出現痛覺減退則視為阻滯失敗。測試結束后，將患者送入手術室。骨科醫師協助患者擺放椎管內麻醉體位，患側在上，側臥實施蛛網膜下腔阻滯，以L3～4間隙選擇穿刺點，確定穿刺成功后，根據體重注入0.5%羅哌卡因10～12 mg。對于術后VAS評分達到4分或以上者，給予帕瑞昔布鈉（生產廠家：英國Ramsgate Road，Sandwich，Kent CT13 9NJ，批準文號：國藥準字J20130044）40 mg靜脈注射鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組神經阻滯操作時間、神經阻滯起效時間。（2）分別于神經阻滯前（T0）、神經阻滯后10 min（T1）、神經阻滯后20 min（T2）、擺放椎管內麻醉體位時（T3）及術后24 h（T4）以VAS評分評價患者疼痛情況。評分為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分數與疼痛程度成正比。（3）記錄兩組術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經阻滯操作時間、起效時間比較

兩組神經阻滯操作時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組神經阻滯起效時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組VAS評分比較

T0時，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3及T4時，研究組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組術后均未出現并發癥。

3 討論

近年統計數據顯示，髖部骨折已成為老年人常見嚴重外傷之一，成為繼心腦血管疾病、腫瘤后老年人致死的第三大疾病[4-5]。由于老年骨質疏松導致骨骼脆性增加，即使輕微外傷也可引起骨折。手術為治療骨折的重要方法。蛛網膜下腔阻滯麻醉為老年髖部骨折患者常用麻醉方式，但在體位擺放時患者可出現強烈的疼痛刺激，增加機體應激反應，從而增加麻醉、手術風險[6-7]。因此，如何緩解擺放體位時疼痛成為臨床研究的重點。

近年來，有學者研究發現髂筋膜間隙阻滯可應用于髖部、大腿、膝部手術術后鎮痛、術前鎮痛中，可有效緩解擺放體位時疼痛感。但傳統阻滯主要依賴于麻醉醫師的經驗，阻滯過程中可能引起神經損傷、局部血腫、局麻藥物中毒等并發癥[8-11]。本次研究中，兩組均未出現嚴重并發癥，分析與麻醉醫師的技術相關。研究組在超聲引導下采用改良髂筋膜間隙阻滯，在線陣超聲探頭的輔助下辨別長收肌、短收肌及大收肌，實施髂筋膜間隙阻滯，可彌補傳統神經阻滯的缺陷。研究組神經阻滯起效時間均明顯短于對照組（P<0.05）;T1～T4時，研究組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），提示采用超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在患者擺放椎管內麻醉體位過程中，能夠使疼痛減輕且可減輕術后疼痛感。髂筋膜下覆蓋股外側皮神經、股神經、生殖股神經及閉孔神經，患者未見并發癥，證實超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯具有很高的安全性。

總之，超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過程中應用可快速鎮痛，且安全性高，具有顯著的臨床應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：李盈）