上頜骨埋伏阻生第三磨牙微創拔除的臨床研究

張鈺芳

【摘要】 目的：觀察微創拔除用于上頜骨埋伏阻生第三磨牙臨床治療的效果。方法：選擇2014年3月-2019年1月筆者所在醫院收治的48例上頜埋伏阻生第三磨牙患者，按照治療方法的不同將其分為兩組，每組24例。常規組給予常規拔牙治療，試驗組采用微創拔除技術治療。比較兩組手術時間、張口受限程度、頜面部腫脹程度，不同時間點VAS評分[拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙術后第1天（T3）]、上頜竇炎及斷根發生情況。結果：試驗組手術時間為（14.6±2.0）min、張口受限程度（7.1±2.2）mm、頜面部腫脹程度（5.0±1.3）mm，均優于常規組的（18.9±1.8）min、（8.8±1.6）mm、（7.8±1.8）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時試驗組VAS評分均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組斷根率為0，低于常規組的16.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。常規組術后上頜竇炎發生率為4.17%，試驗組為0，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：微創拔除術治療上頜骨埋伏阻生第三磨牙和傳統拔牙術相比，效果更為理想，值得推廣。

【關鍵詞】 上頜骨埋伏阻生第三磨牙 傳統拔牙技術 微創拔除技術 并發癥

上頜骨埋伏阻生第三磨牙在口腔頜面外科較為多見，由于其所處位置相對較深，頰側組織、骨組織及鄰牙阻隔，且在拔除治療過程中視野缺乏清晰度、空間受限，增加治療難度[1]。且上頜骨埋伏阻生第三磨牙通常與上頜竇相毗鄰或局部進入上頜竇，若在拔除過程中操作不規范，將會增加上頜竇感染、斷根進入上頜竇等并發癥發生的風險。采用正確的拔牙方法有益于降低手術并發癥發生的風險，提升手術成功率。伴隨著微創技術的發展進步，高速仰角手機、微創牙挺、超聲骨刀等拔牙器械陸續出現，微創拔牙理念深入人心。微創技術應用過程中一方面能減輕對患者形成的創傷，另一方面還能有效解除手術操作對患者心靈造成的創傷[2]。筆者采集48例上頜骨埋伏阻生第三磨牙患者資料進行分析，對比傳統拔牙技術與微創拔除技術的應用效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2014年3月-2019年1月筆者所在醫院48例上頜埋伏阻生第三磨牙患者資料進行分析。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～Ⅱ級[3];（2）CBCT檢查提示上頜第三磨牙骨埋伏阻生;（3）具有明確的拔牙指征;（4）具備良好的溝通能力。排除標準：（1）合并拔牙禁忌證;（2）近期（10 d）有急性冠周炎發作史及口服避孕藥;（3）術前3 d口服抗生素;（4）伴有嚴重精神類疾病或交流障礙者;（5）術前已有上頜竇炎等。按照治療方法的不同將其分為兩組，每組24例。常規組男14例，女10例;年齡19～45歲，平均（28.7±6.0）歲。試驗組男12例，女12例;年齡18～46歲，平均（29.2±6.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性?；颊邔Ρ敬窝芯恐橥?。

1.2 方法

常規組給予常規拔牙技術。拔牙流程：局部消毒、麻醉→剝離牙齦→劈冠鑿骨→對增隙行敲錘處理→挺松牙齒→將患牙拔除。患牙拔除后清理碎牙片與碎骨片，還需對牙槽窩進血液充填，常規縫合創面。試驗組給予微創拔牙技術治療，具體內容如下。

1.2.1 器械 45°仰角高速氣動手機（Sinol BDZ-4）、頰拉鉤、骨膜分離器、微創牙挺（Luxator）、裂鉆、加長裂鉆、超聲骨刀（SATELEC PIEZOTOME 2）、12號手術刀等。

1.2.2 手術操作方法 對患者常規拍攝CBCT，精確定位患牙，明確其與上頜第二磨牙、上頜竇之間的毗鄰關系。對口腔內進行常規消毒、鋪巾，手術區域局部給予阿替卡因腎上腺素注射液行上牙槽后神經+腭前神經阻滯麻醉。使用三角瓣法切開翻瓣。在去骨操作過程中，操作者先應用超聲骨刀或45°仰角手機去骨增隙處理，最大限度地暴露牙冠組織，然后視情況使用45°仰角手機分冠分根，微創牙挺挺出，拔除患牙后，清理碎骨片與牙片，生理鹽水沖洗拔牙創，密切縫合切口;術后囑患者口服消炎藥3 d;24 h后用漱口水維持口腔清潔度;若術中出現上頜竇穿通，囑患者防治感冒，盡量不要做打噴嚏、擤鼻涕等動作，2周內避免坐飛機，7 d時拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

術后第1、2、7天進行門診隨訪，觀察患者術中、術后情況，比較兩組手術時間、張口受限程度、頜面部腫脹程度、疼痛程度、斷根及上頜竇炎發生情況。

張口受限程度：拔牙術前測量最大張口時上下頜切牙之間的垂直距離H1，計量單位為毫米（mm），術后次日復診時再次測量記作H2，張口受限度=H1-H2。

疼痛程度：采用視覺模擬評分量表（VAS）分別測評兩組患者拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙術后第1天（T3）時疼痛程度?？偡?～10分，0分：無痛;1～3分為伴有輕微疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛[4]。

頜面部腫脹程度：術前度量拔牙側耳屏間切跡到口角及到頰前點兩線間距之和（L1），計量單位為毫米（mm），術后次日再次度量記作L2，腫脹程度=L2-L1。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、張口受限及頜面部腫脹程度比較

試驗組患者手術時間短于常規組，頜面部腫脹程度及張口受限程度均小于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

T1、T2、T3時，試驗組VAS評分均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組上頜竇炎與斷根發生情況比較

常規組術后上頜竇炎發生率為4.17%，試驗組為0，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組斷根率為0，常規組斷根率為16.67%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床上，若上頜第三磨牙骨埋伏阻生造成第二磨牙遠中頸部或牙根外吸收，對顳下頜關節運動過程形成阻礙，或伴有不同程度的囊腫，或正畸治療需要時，通常需要給予拔除治療。由于術中直視難度較大、手術空間區域狹窄，影響器械進入與操作過程。使用傳統拔牙工具如骨鑿等拔除上頜埋伏第三磨牙過程中去除骨組織及消除牙體阻力存在較大難度，增加了術中牙根進入上頜竇、術后頜面部腫痛、張口受限等并發癥的發生率，且傳統拔牙技術敲擊形成的震動可能使患者形成心理恐懼，可能會誘發“牙科畏懼癥”，影響口腔疾病的治療效果，且患者治療接受度普遍偏低[5]。

微創拔牙技術的應用，一方面簡化了拔牙流程，縮短了手術操作時間，另一方面也減輕了患者的恐懼感、痛苦感，降低術中與術后并發癥發生的風險。微創拔牙的概念具體是指在拔牙過程中，在標準拔牙器械的協助下，采用適宜的微創方式，將拔牙過程對患者身心創傷程度降至最低水平[6]。常用的微創拔牙器械有45°仰角高速氣動手機、頰拉鉤、超聲骨刀及微創牙挺等;微創拔牙理念與技術涵蓋了設計改良的牙齦翻瓣切口，完善去除骨阻力、牙阻力的方法與流程，掌握去骨與分根技巧等，力爭做到維護牙齦與骨組織結構完整性、減輕創傷反應等。

拔牙前拍攝CBCT能夠幫助術者較為精確地判斷上頜骨埋伏阻生第三磨牙的三維方位及毗鄰關系，手術操前應設計去骨處及相應的范圍，去骨范圍以促進牙冠結構外露為佳，范圍過大不滿足微創理念，過于狹窄將會造成去除阻力不夠，增加后續操作難度。上頜骨埋伏阻生第三磨牙常常與上頜竇底及上頜第二磨牙關系密切，在術前拍攝CBCT片，充分研究上頜第三磨牙與上頜竇底及鄰牙的位置關系。有助于術者減少操作失誤，減少術中術后并發癥。因此在本研究中，所有患者均拍攝CBCT片。

在本研究中，切開翻瓣的方式選擇了三角瓣法?？紤]上頜骨埋伏阻生第三磨牙拔除過程中視野清晰度欠佳，而拔牙過程中最大限度地外露手術視野有很大必要性。有研究指出，與三角瓣相比較，信封瓣用于拔牙術能減少術后腫脹發生率，但三角瓣的優勢在于能減輕患者術后7 d內干槽癥相關癥狀體征及24 h內疼痛程度[7]。且利用三角瓣能更加充分地暴露術野，在拉鉤的協助下能充分翻開黏骨膜瓣，對他類器械操作過程不形成阻礙，故而本試驗在拔除上頜埋伏阻生第三磨牙拔除術過程中，首選了三角瓣法。臨床上對于拔牙操作技術嫻熟的術者，在充分暴露術區的前提下，也可以選擇信封瓣進行。

在去骨操作過程中，因為手術視野較狹窄，故而通常會囑患者處于半張口狀態，適當拓展拔牙術操作空間。操作者先應用超聲骨刀或45°仰角手機去骨增隙處理，最大限度地外顯牙冠，然后視情況可使用45°仰角手機分冠分根，由于頰側軟組織對手術視野清晰度形成干擾且阻礙器械使用，故而拔牙術期間需將45°仰角手機安放至適宜位置，以防對頰黏膜及上頜第二磨牙牙根造成損傷。由于上頜骨骨質相對疏松，部分牙齒經去除骨阻力后，使用微創牙挺就能直接挺出;對于患牙位置較深、骨阻力偏大或患牙牙冠處于第二磨牙根尖區的情況，建議先用超聲骨刀去骨，然后可應用45°仰角手機縱向沿牙冠中1/2截冠，解除牙冠阻力后即可挺出患牙;對于部分牙體組織進入上頜竇或與貼近上頜竇的病例，可先按前方法取出牙冠，然后去除牙根部分頰側骨質，沿根分叉處縱向磨出溝槽，在牙挺、微創挺等協助下通常即能挺出牙根，清理拔牙創口，探查是否形成上頜竇穿孔狀況，若存在穿孔，由于上頜埋伏第三磨牙的切口通?？梢試烂芸p合，一般無需對穿孔做特殊處理，可以在穿孔處置明膠海綿，密切縫合切口。術中應盡量避免失誤將上頜埋伏第三磨牙或其斷根推入上頜竇，注意操作輕柔，盡量使用向外、向冠方的力輕挺，避免損傷鄰牙。本次研究中，試驗組術后上頜竇炎發生率為0，常規組上頜竇炎發生率為4.17%，這提示微創拔牙過程具有安全性。

在本次研究中，試驗組24例患者在拔除上頜骨埋伏阻生第三磨牙過程中，選用了45°仰角手機、外科專用裂鉆去骨或超聲骨刀去骨，在提升去骨效率的基礎上，也能減少或避免對口腔內其他組織形成的損傷，實現了微創治療的目標。大量臨床實踐表明，45°仰角手機及其相應的外科裂鉆切割效率較高，且因為器械輕巧，故而能更方便地進入至口腔深部組織，進一步保證了埋伏牙的切割效率[8];對于器械操作難度較大的部位，超聲骨刀能靈活操作治療[9-12]。本次研究中選用的超聲骨刀采用了無菌0.9%氯化鈉溶液冷卻處理，有助于緩解患者拔牙治療中及治療后的腫脹程度、主觀疼痛感。結果顯示T1、T2、T3時，試驗組VAS評分依次為（1.25±0.42）、（1.26±0.40）、（2.34±0.62）分，均低于常規組的（3.15±0.68）、（2.86±0.47）、（4.74±0.95）分，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者頜面部腫脹程度為（5.0±1.3）mm，常規組頜面部腫脹程度為（7.8±1.8）mm，差異有統計學意義（P<0.05），證實了以上結論的真實性。另外，超聲骨刀基本不會對周邊軟組織形成損傷，手術操作安全性高，有利于降低術后并發癥發生率。

回顧本次的研究歷程，筆者體會如下：（1）術前定位上頜骨埋伏阻生第三磨牙是影響該拔牙術成敗的關鍵因素之一，故而術前建議拍攝CBCT片，明確阻生牙的具體方位及其和毗鄰結構之間的關系。（2）使用超聲骨刀，45°仰角手機及外科專用裂鉆可以提高去骨效率和切割效率，同時減輕對周圍組織的損傷，減少術后并發癥，達到微創的效果。（3）三角瓣法能夠較好地暴露手術視野同時減少了術后腫脹和并發癥。（4）術中操作輕柔，應盡量使用向下、向外的力量，避免使用暴力，防止牙齒掉入上頜竇。（5）若出現上頜竇穿通，使用刮匙刮盡肉芽組織，牙齒碎屑，嚴密關閉創口，術后給予抗生素，仔細交代患者注意事項，囑患者及時復診，可減少上頜竇炎的發生。

總之，微創技術拔除上頜埋伏阻生第三磨牙，能縮短操作時間，減輕患者術后局部腫脹疼痛反應，進而優化臨床治療效果，提升患者口腔健康水平，從而優化患者生活質量。與傳統拔牙術相比，微創拔除治療上頜埋伏阻生第三磨牙更具優勢，有推廣價值。

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（收稿日期：2019-07-04）（本文編輯：桑茹南）