不同的手術方式對原發性膽囊癌患者遠期預后的影響

左文濤 周忠進

【摘要】 目的：比較根治性手術和姑息性手術對原發性膽囊癌患者遠期預后的影響。方法：對2013年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的54例原發性膽囊癌患者進行回顧性隨訪研究，其中31例接受根治性手術治療（根治組），23例接受姑息性手術治療（姑息組）。對比兩組生存率和生存時間，采用Logistic法分析影響原發性膽囊癌患者預后的因素。結果：根治組和姑息組1年、2年和3年生存率比較差異無統計學意義（P>0.05）。姑息組術后3年中位生存時間為15.0個月，低于根治組的23.5個月，差異有統計學意義（P=0.014）。單因素分析發現，年齡、術前淋巴結轉移、侵犯肝臟、腫瘤分化和TNM分期與原發性膽囊癌患者預后有關，差異均有統計學意義（P<0.05）。進一步采用Logistic回歸分析發現，術前淋巴結轉移、侵犯肝臟和姑息性手術是影響原發性膽囊癌患者預后的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：根治性手術比姑息性手術更能延長原發性膽囊癌患者的生存時間。

【關鍵詞】 根治性手術 姑息性手術 原發性膽囊癌 生存時間 預后

[Abstract] Objective： To compare the long-term prognosis of patients with primary gallbladder cancer between radical surgery and palliative surgery. Method： A retrospective follow-up study of 54 patients with primary gallbladder cancer admitted to the hospital from January 2013 to January 2016， 31 patients underwent radical surgery （the radical operation group） and 23 patients underwent palliative surgery （the palliative group）. The survival and survival time of the two groups were compared， the factors influencing the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma were analyzed by Logistic method. Result： There was no significant difference in 1-year， 2-year and 3-year survival rates between the radical operation group and the palliative group （P>0.05）. The median survival time in palliative group was 15.0 months， which was lower than 23.5 months in radical operation group， the difference was statistically significant （P=0.014）. The single factor analysis found that the age， the preoperative lymph node metastasis， the invasion of the liver， the differentiation of the tumor and the TNM stage were related to the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that palliative surgery was an independent risk factor for the prognosis of patients with primary gallbladder cancer （P<0.05）. Conclusion： Radical surgery can prolong the survival time of patients with primary gallbladder cancer more than palliative surgery.

[Key words] Radical surgery Palliative surgery Primary gallbladder cancer Survival time PrognosisFirst-authors address： First Peoples Hospital of Guangshui City， Guangshui 432700， China

原發性膽囊癌是最常見的膽道系統惡性腫瘤，占消化道系統腫瘤的3%。原發性膽囊癌患者早期癥狀常不典型，就診時多已達中晚期，根治性手術切除率較低[1-2]。根治性手術是延長中晚期原發性膽囊癌患者的重要方法。但是有學者提出，對于中晚期患者來說，淋巴結轉移較早、癌癥惡性程度較高，適合姑息性手術治療[3]。魏強等[4]認為，擴大根治術并不能增加原發性膽囊癌患者的生存時間，反而會增加術后并發癥，降低了患者的生活質量。既往研究多集中在患者術后短期預后上，對遠期預后的報道較少。本研究對2013年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的54例原發性膽囊癌患者進行回顧性隨訪研究，旨在探討不同手術方式對原發性膽囊癌患者遠期預后的影響。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的54例原發性膽囊癌患者進行回顧性隨訪研究。患者符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）》[5]，排除合并其他惡性疾病患者。其中31例接受根治性手術治療（根治組），23例接受姑息性手術治療（姑息組）。根治組中男13例，女18例，年齡35～64歲，平均（55.24±8.34）歲;術前發生黃疸13例;淋巴結轉移19例;高中分化16例;Ⅰ+Ⅱ期10例，Ⅲ+Ⅳ期21例。姑息組中男10例，女13例;年齡34～66歲，平均（57.24±13.04）歲;術前發生黃疸10例;淋巴結轉移15例;高中分化17例;Ⅰ+Ⅱ期9例，Ⅲ+Ⅳ期14例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

根治性手術：NevinⅠ期患者僅需要進行摘除膽囊手術，>Ⅰ期的患者將膽囊及膽囊床2 cm外的肝臟進行楔形切除，并清掃膽囊管淋巴結、肝固有動脈淋巴結和膽總管周圍淋巴結。此外，清掃腹腔干、門靜脈后、胰腺十二指腸后淋巴結和肝總動脈旁淋巴結[6]。姑息性手術：進行病灶大塊切除術或切緣陽性+膽道內外引流法[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者術后均隨訪3年，第1年進行每個月1次的隨訪，之后每3個月隨訪1次。觀察患者腫瘤復發情況和生存情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計量資料以率（%）表示，采用字2檢驗;多因素分析用Logistic法;Kaplan-Meier法分析生存時間，兩組生存時間比較用Log-rank法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生存率比較

根治組和姑息組1年、2年和3年生存率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。姑息組術后3年中位生存時間為15.0個月，低于根治組的23.5個月，差異有統計學意義（P=0.014）。兩組生存曲線見圖1。

2.2 存活患者與死亡患者一般資料比較

全組3年后共存活9例，死亡45例。單因素分析發現，年齡、術前淋巴結轉移、侵犯肝臟、腫瘤分化和TNM分期與原發性膽囊癌患者預后有關，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 原發性膽囊癌患者預后影響因素的多因素分析

進一步采用Logistic回歸分析發現，術前淋巴結轉移、侵犯肝臟和姑息性手術是影響原發性膽囊癌患者預后的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

原發性膽囊癌的發生與膽囊結石長期刺激誘發的黏膜上皮異常增生、化生及膽汁排空障礙所致膽囊中致癌物質慢性刺激有關[8]。膽囊癌唯一有效的治療手段是手術切除[9]。原發性膽囊癌早期切除率較高，患者術后生存時間較滿意。原發性膽囊癌手術治療的類型主要取決于病理分期，臨床上多采用Nevin分期標準[10]。手術方式的正確選擇會影響療效和患者預后。

目前，臨床上對原發性膽囊癌患者手術方式的選擇尚無統一觀點。姑息性手術治療適用于中晚期膽囊癌患者，但對于原發性膽囊癌患者并不適用，反而會增加術后并發癥。本研究發現根治性手術和姑息性手術1年、2年和3年生存率比較差異無統計學意義（P>0.05）。但是姑息組術后3年中位生存時間明顯低于根治組。說明根治性手術在一定程度上可以延長原發性膽囊癌患者的生存時間，這與張勇等[11]研究結果一致。目前，原發性膽囊癌手術原則逐漸完善，NevinⅠ期患者采用膽囊切除術;Ⅱ期用根治性膽囊切除術及D1淋巴結清除術;Ⅲ期用根治性膽囊切除術及D2淋巴清除術，Ⅳ和Ⅴ期全身情況較好的患者可爭取根治手術，包括切除肝葉、十二指腸和膽管[12]。采用Logistic回歸分析法，本研究發現姑息性手術是影響原發性膽囊癌患者預后的獨立危險因素，說明手術方式與患者的預后密切相關。胡晟等[3]回顧性分析了60例原發性膽囊癌患者的臨床資料，發現根治性手術患者手術3年的中位生存時間為24個月，明顯比姑息性手術組的16個月長，差異有統計學意義（P<0.05），本研究結果與之類似。

綜上所述，根治性手術比姑息性手術更能明顯延長患者的術后生存時間，未來需要進一步開展高質量的隨機對照試驗以證實本研究結論。

參考文獻

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[11]張勇，任光學，馮變喜，等.膽囊癌手術方式選擇及預后因素探討（附92例報道）[J].臨床外科雜志，2017，25（6）：437-440.

[12]耿智敏，劉德春，張東.原發性膽囊癌根治術的臨床療效及預后分析[J].中華消化外科雜志，2019，18（2）：128-130.

（收稿日期：2019-07-29） （本文編輯：馬竹君）