不同濃度羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯下對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后快速康復(fù)的影響

黃燁

【摘要】 目的：探討不同濃度羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯下對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后快速康復(fù)的療效。方法：選取2018年3月-2019年2月在筆者所在醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的118例肩袖受損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（59例）和B組（59例）。兩組均予以肌間溝臂叢神經(jīng)置管聯(lián)合全身麻醉，A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組濃度為0.20%。比較兩組在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的麻醉效果。結(jié)果：B組患者丙泊酚、七氟烷和瑞芬太尼等麻醉藥物劑量均與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛VAS評分與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h前臂運(yùn)動(dòng)評分均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組患者術(shù)后48 h精神狀態(tài)和鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)麻醉期間和術(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：0.375%與0.20%羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中均有良好效果，但0.20%羅派卡因術(shù)后前臂運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快及精神狀態(tài)越佳。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因 不同濃度 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯 肩關(guān)節(jié)鏡 術(shù)后快速康復(fù)

[Abstract] Objective： To explore the effect of different concentration of Ropivacaine on rapid rehabilitation after shoulder arthroscopy under continuous brachial plexus block. Method： A total of 118 patients with rotator cuff injury who underwent arthroscopic shoulder surgery in our hospital from March 2018 to February 2019 were divided into group A （59 cases） and group B （59 cases） according to random number table method. Both groups were given intermuscular sulcus brachial plexus catheterization combined with general anesthesia. In group A， patients were given 0.375% Ropivacaine. In group B， patients were given 0.20% Ropivacaine. Anesthesia effect of two groups after shoulder arthroscopy were compared. Result： There were no significant differences in Propofol， Sevoflurane and Remifentanil dosage between group B and group A （P>0.05）. There were no significant differences in VAS score of pain between group B and group A at 1， 6， 12， 24 and 48 hours after operation （P>0.05）. The forearm motor scores of group B at 1， 6， 12， 24 and 48 hours after operation were significantly lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mental state and the sedation score were significantly better than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no adverse reactions during and after anesthesia in both groups. Conclusion： The 0.375% and 0.20% Ropivacaine have good effects in continuous brachial plexus block， but 0.20% Ropivacaine has faster recovery of forearm movement and better mental state after operation.

[Key words] Ropivacaine Different concentrations Continuous Brachial plexus block Shoulder arthroscopy Rapid postoperative rehabilitation

First-authors address： Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，因該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，要求視野出血少，而且對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，既要有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，又要能快速促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，對麻醉藥物和麻醉方式均有較高要求[1]。羅哌卡因?qū)儆谛滦王０奉惵樽硭幬铮m然其對中樞和心臟毒性反應(yīng)較低，然而阻滯強(qiáng)度與藥物濃度密切相關(guān)，低濃度下具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果[2]。本研究對不同濃度羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯下對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后快速康復(fù)效果進(jìn)行比較，旨在為提高手術(shù)麻醉效果提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年2月筆者所在醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的118例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有肩關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用指征，ASA為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：近180 d內(nèi)有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物使用史，有精神病史、酗酒史、鎮(zhèn)痛和麻醉藥成癮史，對研究藥物過敏或有禁忌。患者對本研究均知曉并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（59例）和B組（59例）。A組中男31例，女28例;年齡38～69歲，平均（48.25±3.34）歲;體重（68.70±9.25）kg;身高（1.63±0.09）m。B組中男34例，女25例;年齡34～68歲，平均（47.70±3.82）歲;體重（68.30±9.64）kg;身高（1.60±0.13）m。兩組性別、年齡、體重和身高等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，予以血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測，靜脈注射0下.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液和0.02 mg/kg硫酸阿托品注射液鎮(zhèn)靜。隨后采取超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)置管麻醉復(fù)合全身麻醉：（1）患者取去枕平臥體位，并將頭偏于健側(cè)，放松上肢且緊貼腋中線水平，常規(guī)消毒患側(cè)頸部皮膚，在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)置管并妥善固定導(dǎo)管后，A組予以羅哌卡因濃度為0.375%，B組濃度為0.20%，首次劑量均為20 ml，經(jīng)感覺疼痛檢測阻滯效果滿意。（2）經(jīng)靜脈予以丙泊酚注射液1.5～2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液2～3 μg/kg和注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg，同時(shí)靜脈泵入瑞芬太尼注射液0.1～0.25 μg/（kg·min）、丙泊酚2～6 mg/（kg·h），吸入七氟烷1.0～1.5 MAC，間斷泵入注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.1 mg/kg。兩組術(shù)后肌間溝留置的導(dǎo)管均連接自控鎮(zhèn)痛泵，分別泵入濃度為0.375%和0.20%羅哌卡因，藥物配比為羅哌卡因75 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 ml，自控給藥為2 ml/次，靜脈泵入注藥速率為2 ml/h，鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間為15 min，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組丙泊酚、七氟烷和瑞芬太尼等麻醉藥物使用劑量。（2）比較兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，無疼痛為0分，劇烈疼痛為10分，由患者給出代表疼痛的分值，評分越高提示疼痛程度越厲害。（3）比較兩組術(shù)后前臂運(yùn)動(dòng)功能評分，采用改良Bromage法評估前臂運(yùn)動(dòng)功能，即無神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能阻滯且肌力正常為0分，上肢感覺沉重為1分，無法抬起上肢為2分，無法屈肘為3分，無法屈腕為4分，無法活動(dòng)手指為5分。（4）比較兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后48 h精神狀態(tài)和鎮(zhèn)靜評分，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估精神狀態(tài)，最高分為30分，評分低于27分即提示認(rèn)知功能異常，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評估患者鎮(zhèn)靜情況，評分為1～6分，1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分恰當(dāng)，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉藥物使用劑量比較

B組患者丙泊酚、七氟烷和瑞芬太尼等麻醉藥物劑量與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較

兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)疼痛VAS評分及術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后前臂運(yùn)動(dòng)評分比較

B組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h前臂運(yùn)動(dòng)評分均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組精神狀態(tài)評分和鎮(zhèn)靜評分比較

B組手術(shù)結(jié)束時(shí)與A組精神狀態(tài)和鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者術(shù)后48 h精神狀態(tài)評分明顯高于A組，而鎮(zhèn)靜評分則明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者手術(shù)麻醉期間和術(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床上常用的微創(chuàng)術(shù)式之一，被廣泛用于肩關(guān)節(jié)疾病[3]。由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的視野比較局限，術(shù)中對視野范圍內(nèi)的出血情況要求較高，故臨床麻醉要求鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度較高[4]。全身麻醉雖然能獲得較好的麻醉深度，然而其會(huì)導(dǎo)致蘇醒和拔管時(shí)間延遲，此時(shí)往往需聯(lián)用神經(jīng)阻滯進(jìn)行輔助[5-6]。羅哌卡因是一種長效的局部麻醉藥物，通過阻滯神經(jīng)元鈉離子通道來發(fā)揮抑制神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，其經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果明確[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因其濃度與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯有關(guān)，特別低濃度羅哌卡因是產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯的分離，即低濃度可對感覺神經(jīng)阻滯，但不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而較高濃度感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均阻滯[9-10]。然而目前臨床對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后羅哌卡因濃度與康復(fù)療效關(guān)系的研究較少。

臨床對麻醉效果的評價(jià)指標(biāo)主要為術(shù)中麻醉藥物的使用劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后前臂運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)及不良反應(yīng)等[11-12]，本研究在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中經(jīng)連續(xù)臂叢神經(jīng)下應(yīng)用0.375%（A組）和0.2%（B組）的羅哌卡因，并比較兩者在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的麻醉效果，結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛VAS評分均與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者丙泊酚、七氟烷和瑞芬太尼等麻醉藥物劑量與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;這提示0.20%與0.375%的羅哌卡因?qū)珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者均具有較高麻醉效果。此外，B組患者術(shù)后48 h精神狀態(tài)和鎮(zhèn)靜評分均明顯優(yōu)于A組（P<0.05），B組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)前臂運(yùn)動(dòng)功能評分均明顯低于A組（P<0.05），兩組患者手術(shù)麻醉期間和術(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生，這提示0.20%羅哌卡因更能有效改善前臂運(yùn)動(dòng)功能，且具有較高安全性。本研究結(jié)果與王海寬等[13]研究報(bào)道相類似。

綜上所述，0.375%與0.2%羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中均有良好效果，但后者術(shù)中麻醉藥物劑量使用更少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更快，精神狀態(tài)越佳。

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（收稿日期：2019-06-12） （本文編輯：郎序瑩）