部分乳腺腫瘤BI-RADS分類術前評估在臨床治療中的應用價值

張小平 楊軍 吳文飛

【摘要】 目的：研究超聲影像報告和數據系統（BI-RADS）3類、4類乳腺腫瘤在乳腺術前評估中的診斷價值。方法：回顧性分析常規超聲診斷乳腺病灶為BI-RADS 3類、4類患者115例，269個病灶，所有病灶均經手術或乳腺旋切明確病理診斷，分析乳腺腫瘤BI-RADS分類在乳腺腫瘤診療中的臨床應用價值。結果：245例常規超聲診斷BI-RADS 3類，病理證實243例良性病灶，2例惡性病灶;24例常規超聲診斷BI-RADS 4類，病理證實10例良性病灶，14例惡性病灶。結論：常規超聲對乳腺腫瘤進行BI-RADS分類有較高的臨床價值，能給臨床手術醫師提供初步的診療方案。

【關鍵詞】 乳腺腫瘤 BI-RADS 超聲檢查

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value of three and four types of breast tumors in preoperative evaluation of breast by ultrasound imaging reporting and data system （BI-RADS）. Method： A retrospective analysis was made on 115 cases and 269 cases of breast lesions diagnosed by conventional ultrasound as BI-RADS in 3 and 4 categories. All lesions were confirmed by operation or mammotomy. The clinical value of BI-RADS classification in the diagnosis and treatment of breast lesions was analyzed. Result： 245 cases of BI-RADS were diagnosed 3 categories by routine ultrasonography， 243 cases of benign lesions and 2 cases of malignant lesions were confirmed by pathology， 24 cases of BI-RADS were diagnosed 4 categories by routine ultrasonography， 10 cases of benign lesions and 14 cases of malignant lesions were confirmed by pathology. Conclusion： The BI-RADS classification of breast tumors by conventional ultrasound has high clinical value and can provide a preliminary diagnosis and treatment plan for clinical surgeons.

近年來，隨著人民生活水平的提高，思想觀念的轉變，乳腺疾病越來越被廣大女性所重視。臨床工作中，發現病灶并對其進行良惡性鑒別是乳腺超聲檢查的中心環節。超聲BI-RADS分類對乳腺超聲檢查進行規范[1]，尤其是對乳腺結節的分類診斷給予了明確指導，提高了乳腺超聲檢查的客觀性。本研究擬通過回顧性分析BI-RADS 3類、4類乳腺腫瘤各項超聲特征，尤其是典型惡性圖像特征，探討常規乳腺超聲對乳腺腫瘤進行BI-RADS分類對乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷的價值，從而為臨床提供初步的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-8月在筆者所在醫院因乳腺腫瘤就診，行常規乳腺超聲檢查，采用2013版BI-RADS-US[2]對腫瘤進行評估分類，并參考董彥等[3]提出的評分標準對評分為BI-RADS3類和4類并取得病理的115例乳腺腫瘤患者作為研究對象，均為女性，年齡15～85歲，平均（41.10±3.2）歲，所有患者在活檢或手術之前均行常規乳腺超聲檢查。BI-RADS分類共有0～6類，其中BI-RADS 3類和4類結節屬于較難診斷的可疑惡性病變，故本研究組將這兩類提出來重點分析。

1.2 方法

通過收集患者檢查申請單的形式收集相關因素信息，包括：（1）一般情況：性別、年齡;（2）乳腺疾病史：乳腺穿刺或手術史;（3）家族遺傳史;（4）臨床乳腺專科體檢情況。使用Aloka α7、東芝SSA 660、Philip HD15、東芝 Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率在5～12 MHz。選擇儀器預設的乳腺檢查條件，根據腫瘤的具體情況調節深度、增益、聚焦部位。檢查時受檢者取平臥位，雙上肢自然上舉放置枕后，充分暴露胸部及腋窩。利用反放射狀掃查法、放射狀掃查法、縱切法、橫切法分別對雙側乳腺進行全面的掃查，然后用斜切法對乳暈區及乳頭后方進行掃查，如有疑問可在進行冠狀面掃查，對于所有乳腺腫瘤獲取至少兩幅互相垂直的常規二維圖像及某些特征性圖像（如沙粒樣鈣化、毛刺或蟹足征等）。重點觀察并記錄腫瘤的數目、位置、大小、形態、邊界、邊緣、內部回聲，有無鈣化、有無結構扭曲、導管改變、后方回聲有無明顯變化、病灶內血流情況、血流阻力指數等情況，然后觀察腋窩淋巴結有無異常腫大、皮質偏心增厚樣改變的情況。最后根據2013年版BI-RADS-US對腫塊進行分類。3類，可能的良性發現，惡性的可能性≤2%，建議短期隨診;4類，可疑惡性，要考慮活檢，惡性的可能性為3%～94%。因為4類跨越區間較大，所以4類又分為3亞類：4A類，低度可疑惡性，惡性的可能性大于2%，但≤10%;4B類，中度可疑惡性，惡性的可能性大于10%，但≤50%;4C類，高度可疑惡性，惡性的可能性>50%，但≤94%。

2 結果

2.1 一般情況

83例以發現乳腺腫瘤就診，32例因乳腺體檢發現乳腺結節，其中2例有乳腺惡性腫瘤病史，4例有乳頭溢液病史，15例有良性乳腺腫瘤家族史，2例有惡性乳腺腫瘤家族史，其余9例為因身邊朋友或親戚有乳腺腫瘤手術史而來體檢的患者。42例為乳腺單發腫瘤，73例為乳腺多發（≥2個）腫瘤。

2.2 超聲圖像表現

均表現為乳腺腫塊，其中超聲BI-RADS分類為3類的245個結節表現邊界清楚，表面光滑，內部回聲均勻，后方回聲無明顯變化，彩色多普勒檢查內未見明顯血流信號。超聲BI-RADS分類為4類的24個結節中有3個結節邊界不清，4個結節縱橫比>1，14個結節內可見點狀強回聲，8個結節表面不光滑可見較銳利的邊緣，3個結節后方衰減，1個結節侵犯后方胸大肌與之分界不清，6個結節內探及點狀或條狀血流信號，3個多普勒頻譜顯示其動脈血流阻力指數（RI）>0.70，5個結節同時伴有腋窩淋巴結異常。

2.3 病理結果

269個病灶經外科手術或乳腺旋切病理證實，其中超聲BI-RADS分類為3類的245個結節，良性病灶243個（99.2%），其中纖維腺瘤131個，間質纖維增生49個，乳腺纖維囊性增生45個，硬化性腺病13個，放射狀瘢痕2個，導管內乳頭狀瘤3個。惡性病灶2個（0.8%），分別為經典小葉原位癌和高級別導管原位癌。超聲BI-RADS分類為4類的24個結節，良性病灶10個（41.7%），其中纖維腺瘤6個，間質纖維增生1個，乳腺纖維囊性增生2個，放射狀瘢痕1個。惡性病灶14個（58.3%），其中乳腺非特殊類型浸潤性導管癌10個，大汗腺癌1個，多灶性腺癌1個，黏液腺癌1個，乳腺低級別導管原位癌1個。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康，早診斷，早治療是改善乳腺癌患者預后的重要手段。超聲檢查是乳腺癌篩查最常用的檢查方法之一[4]。BI-RADS分類已經廣泛應用于乳腺疾病的診斷報告，使用統一的專業術語、標準的診斷分類及檢查程序有利于提高乳腺疾病的診斷水平和質量，促進學術交流。BI-RADS 3類或4類結節屬于較難診斷的可疑惡性病變，臨床上需要取樣活檢來幫助判斷腫瘤的良惡性[5]。

2013年版BI-RADS-US對腫塊進行分類，3類，可能的良性發現，惡性的可能性≤2%，建議短期隨診。本研究組中的269個乳腺腫瘤中BI-RADS 3類腫瘤245個，良性腫瘤243個，惡性腫瘤2個，惡性可能為0.8%，符合上述判斷標準。漏診的兩個惡性病理分別為乳腺經典小葉癌和高級別導管原位癌。前者為乳腺多發小結節，結節最大徑線均<0.5 cm，旋切選取了3個病灶，另外兩個結節為硬化性腺病，回顧性分析漏診原因為檢查過程中未能將圖像放大，仔細觀察病變小結節，可見小結節表面不光滑，可見毛刺。后者亦為乳腺多發結節，并有一結節較大，有明確的惡性征象，BI-RADS分類為4C類，且后來病理證實為非特殊類型浸潤性導管癌Ⅱ級，檢查時此結節位于惡性結節不同象限的小結節，且沒有明顯的惡性圖像表現，所以漏診。本組病例中有45例纖維囊性乳腺病的結節，該類結節也進行了穿刺活檢，原因是大多數結節為復雜性囊腫，其中有的囊腫伴有腺瘤形成傾向，有的伴有間質纖維增生，有的伴有假血管瘤樣間質增生，有的伴有導管上皮增生，囊腫內有實質性的結構，BI-RADS分類時就分為了3類，另外還有3例單純性囊腫患者手術，是乳腺多發結節患者，且患者乳腺豐滿，因超聲衰減，把無回聲結節誤認為時低回聲結節。4類，可疑惡性，要考慮活檢，惡性的可能性為3%～94%。因為4類跨越區間較大，所以4類又分為3亞類：4A類，低度可疑惡性，惡性的可能性>2%，但≤10%;4B類，中度可疑惡性，惡性的可能性>10%，但≤50%;4C類，高度可疑惡性，惡性的可能性>50%，但≤94%。本研究組中其余24個乳腺腫瘤BI-RADS 4類，其中4A類21個，4B類2個，4C類1個，10個良性結節均分為4A類，回顧性分析此類結節均只有一項惡性征象或兩項惡性征象，其中有7個結節只有點狀強回聲，1個結節只有縱橫比>1，1個結節只有后方回聲衰減，1個結節有縱橫比>1和后方回聲衰減兩個惡性征象。7個只有點狀強回聲的結節有6個病理證實為纖維腺瘤，1個結節病理證實為間質纖維增生，只有后方回聲衰減的結節病理證實為放射狀瘢痕，只有縱橫比>1的結節病理證實為乳腺纖維囊性增生，縱橫比>1且后方回聲衰減的結節后經病理證實為乳腺纖維囊性增生，囊腫破裂后反應性改變。結果顯示4A類惡性率為52.4%，4B類和4C類惡性率均為100%。三組數值均超過了BI-RADS分類標準，分析其原因主要是醫生對BI-RADS分類標準掌握不夠熟練，認識不足，認為4類就可能是乳腺癌，依舊覺得乳腺癌是一種非?？膳碌募膊?，一旦被評為4類就需要手術治療，所以在乳腺腫瘤的BI-RADS分類評估中做的就很保守了，其實只要有10%的可能是惡性就可以分為4類，這也是本組研究中BI-RADS3類的眾多患者選擇乳腺旋切或手術切除的原因之一[6]。微鈣化是判斷乳腺病灶良惡性的重要影像學依據[7]病理上約60%-85%乳腺癌存在鈣化灶，相關研究報道一組139個Ⅰ期浸潤性導管癌病灶內鈣化的發生率為60.4%（84/139）?？梢娢⑩}化在乳腺癌診斷中的價值。本研究組中共有14個結節有點狀強回聲，但其中7個是良性結節，結果明顯低于以往的統計數據，糾其原因為對微鈣化認識不足，乳腺結節中的強回聲并不全是微鈣化，還有良性鈣化?；仡櫺苑治鰣D像中的點狀強回聲有部分為短線樣強回聲，有部分是小無回聲后方的點狀回聲增強，在乳腺結節內發現點狀強回聲應仔細辨認，多方面觀察加以分析。乳腺病灶內鈣化的大小、數量、分布及形態對判斷病變良惡性具有重要意義[8]，一般良性鈣化多較粗大，散在分布，每平方厘米面積的鈣化灶數目<5個，而惡心鈣化多呈細點狀，呈簇分布[9]。本研究組中有3個結節后方回聲衰減，其中有1個是非特殊類型浸潤性導管癌，1個是乳腺囊腫壁破裂反應性改變，1個是放射狀瘢痕，乳腺囊腫壁破裂后的后方回聲衰減考慮為囊腫壁破裂后，形態不規則，后方形成的側后聲影;放射狀瘢痕與乳腺癌較難鑒別，常見于40～60歲女性，病理檢查呈星芒狀外觀，組織學病變分為中央瘢痕區與周圍增生區，中央區纖維瘢痕組織和變性扭曲的上皮成分組成，周圍增生區為放射狀排列的不同增生狀態的導管和小葉[10]。后方的回聲衰減考慮是中央區纖維變性所致。4個縱橫比>1的結節中有兩個是非特殊類型浸潤性導管癌，兩個是纖維腺瘤，回顧性分析圖像過程中發現，兩個惡性結節位置較深，大部分位于乳腺腺體組織層內部，兩個良性結節位于乳腺腺體層與脂肪層交界處，大部分位于脂肪層內，考慮與腫瘤生長過程中脂肪組織對腫瘤的壓迫較小有關。8個結節表面不光滑可見較銳利的邊緣，全部為惡性結節。6個結節內探及點狀或條狀血流信號，其中5個為惡性結節，1個為纖維腺瘤，該腺瘤體積較大，最大徑線2.5 cm，較大的腺瘤因為要有足夠的養分供應，所以更容易檢測到血流信號。3個多普勒頻譜顯示其動脈血流阻力指數（RI）>0.70的結節和5個同時伴有腋窩淋巴結異常的結節病例證實均為惡性結節。最后值得一提的是本研究組中有1例乳腺低級別導管原位癌患者，該患者年齡85歲，也是本組病例中年齡最大的一位，之所以被發現是因為該病人合并乳腺炎且伴有腋窩淋巴結腫大，超聲圖像表現為邊界不清，內部回聲不均，彩色多普勒檢查可見短條狀血流，頻譜多普勒顯示為高阻型動脈血流，腋窩淋巴結異常腫大，超聲最后提示BI-RADS分類4A類[11]。臨床醫師為患者行旋切術，病理回報急性化膿性炎，膿腫形成，后經臨床治療半月后，再次手術切除病灶，大體病理證實為乳腺低級別導管原位癌。非哺乳期乳腺炎與部分乳腺癌本就難以鑒別，該病例兩者均有，比較少見，臨床檢查工作中應多切面觀察，仔細辨別[12]。

常規乳腺超聲檢查對乳腺結節根據超聲BI-RADS分類標準進行分類，在部分基層醫院中，因檢查人員的經驗不足和受部分儀器限制的原因，雖然分類有保守的傾向，但是在臨床手術醫師為乳腺結節患者提出治療方案的過程中，依舊能夠給出重要且相對準確的信息。

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（收稿日期：2019-06-27） （本文編輯：張亮亮）