經皮微腎鏡鈥激光治療復雜性腎結石的臨床效果及安全性評價

2019-04-23 09:33:57胡俊東黃超楊根徐少光

中外醫學研究 2019年33期

胡俊東黃超楊根徐少光

【摘要】目的：評價經皮微腎鏡鈥激光治療復雜性腎結石的臨床效果及安全性。方法：選取2014年10月-2016年10月在筆者所在醫院進行治療的132例復雜性腎結石患者作為研究對象。根據患者所接受取石手術分為MPCNL組（經皮微腎鏡鈥激光取石術，52例）、PCNL組（經皮腎鏡取石術，49例）及開放組（開放手術，31例）。對比三組平均手術時間、術中出血量、術中并發癥、結石清除率、術后并發癥、術后尿液轉清時間、住院時間，造瘺管放置時間。結果：MPCNL組手術時間短于PCNL組及開放組，術中出血量少于PCNL組及開放組，術中并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），三組結石取凈率比較差異無統計學意義（P>0.05）。MPCNL組尿液轉清時間、術后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術后并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前三組血肌酐比較差異無統計學意義（P>0.05），術后24 h、48 h、7 d時MPCNL組血肌酐均低于開放組和PCNL組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：與傳統經皮腎鏡取石術和開放手術相比，經皮微腎鏡鈥激光治療復雜性腎結石可在保障結石清除效果的前提下顯著減輕外科創傷及并發癥，促進患者恢復。

【關鍵詞】經皮微腎鏡鈥激光復雜性腎結石

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of percutaneous micronephroscopic holmium laser in the treatment of complex renal calculi. Method： A total of 132 patients with complex renal stones treated in my hospital from October 2014 to October 2016 were selected as the subjects. According to the patients stone removal surgery， they were divided into the MPCNL （laser lithotomy with percutaneous micro-nephrolithotomy， 52 cases）， the PCNL group （percutaneous nephrolithotomy， 49 cases） and the open group （open operation， 24 cases）. The average operation time， intraoperative bleeding volume， intraoperative complications， stone clearance rate， postoperative complications， urine clearance time， hospital stay and fistula placement time were compared among the three groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume and intraoperative complications in the MPCNL group were better than those in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in stone removal rate among the three groups （P>0.05）. The urine conversion time， postoperative hospitalization time and fistula indwelling time in the MPCNL group were shorter than those in the PCNL group and the open group， and the incidence of postoperative complications was lower than that in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum creatinine among the three groups （P>0.05）， the level of the MPCNL group was lower than that of the open group and the PCNL group at 24 h， 48 h and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the traditional percutaneous nephrolithotomy and open surgery， the traditional percutaneous nephrolithotomy for treating the complicated kidney stones can significantly reduce the surgical trauma and the complications and promote the recovery of the patients under the premise of ensuring the removal effect of the stone.

在臨床上，復雜腎結石可表現為多發型、孤立型和鹿角型等[1-3]，結石體積也較大[4-5]，故治療難度極大。筆者所在醫院近年來開展了經皮微腎鏡取石術（MPCNL）治療復雜性腎結石的專項研究，重點觀察經皮微腎鏡鈥激光碎石術的治療優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年10月在筆者所在醫院進行治療的132例復雜性腎結石患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡<65周歲;（2）診斷為復雜性腎結石，即結石最大直徑>2.5 cm。排除標準：（1）合并嚴重的心、腦、肺等疾病;（2）合并嚴重的高血壓、糖尿病等基礎疾病，且未得到有效控制;（3）不能耐受手術者。根據患者所接受取石手術分為MPCNL組（經皮微腎鏡鈥激光取石術，52例），PCNL組（經皮腎鏡取石術，49例）及開放組（開放手術，31例）。其中MPCNL組男31例，女21例，平均年齡（57.64±4.78）歲;PCNL組男29例，女20例，平均年齡（58.75±5.91）歲;開放組男20例，女11例，平均年齡（58.87±6.04）歲。三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

開放組患者給予開放性腎盂切取石術。在全麻下取健側臥位，在12肋間或11肋間進入，充分暴露Gerota筋膜后開始游離腎臟和輸尿管，待完全暴露出腎盂且能直接觸及結石部位后，直接縱行切開腎盂，使用結石鉗取出結石;對于巨大鹿角形結石，可行腎實質外側弧形切口，取石鉗取出結石。隨后充分沖洗腎盂腎盞，間斷縫合腎實質切口，常規留置雙J管及腎造瘺管。

MPCNL組患者在硬膜外阻滯麻醉下去膀胱截石位。在Wolf 8/9.8輸尿管鏡引導下從輸尿管逆行導入5 F或6 F導管并固定，隨后轉為俯臥位。通過輸尿管導管建立人工腎積水。根據術前患者影像學確定穿刺部位。術中多普勒彩超觀察患者腎臟、結石情況及穿刺的角度和深度，待有尿液從穿刺針流出時則表明穿刺成功。隨后將斑馬導絲由輸尿管平行插入。通過筋膜擴張器將穿刺至可將F18 peel-away鞘置入，留置工作鞘。經工作鞘置入Wolf 16微腎鏡，充分顯示結石，調節工作功率，擊碎結石，高壓灌注沖洗。取石結束后常規留置雙J管及腎造瘺管。

PCNL組患者麻醉方式、人工腎積水模型建立及輸尿管外支架同MPCNL組。在穿刺針退出后，用筋膜擴張器將穿刺點孔徑擴張至8 F，若為腎盞積水不明顯者，可以使用球囊擴張器將穿刺點孔徑擴張至24 F，建立工作通道;對目標腎盞積水明顯者，以通道擴張器將穿刺點孔徑擴張至24～30 F，建立工作通道。隨后經工作通道進行取石和留置雙J管及腎造瘺管的操作同MPCNL組。

1.3 觀察指標

對比三組平均手術時間、術中出血量，術中并發癥（如出血、呼吸暫停、血壓升高等）、術后并發癥（疼痛、感染等），術后尿液轉清時間、住院時間，造瘺管放置時間、結石取凈率及術后24 h、48 h、7 d血肌酐。本批試劑血清肌酐正常參考值51～105 μmoI/L。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中情況比較

MPCNL組手術時間短于PCNL組及開放組，術中出血量少于PCNL組及開放組，術中并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），三組結石取凈率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組術后情況比較

MPCNL組尿液轉清時間、術后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術后并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組術后血肌酐情況比較

術前三組血肌酐比較差異無統計學意義（P>0.05），術后24 h、48 h、7 d時MPCNL組血肌酐均低于開放組和PCNL組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復雜性腎結石以往通過開放性手術進行治療，但創傷大，并發癥多，術后恢復慢。隨著微創技術發展，經皮腎鏡取石術（PCNL）逐漸淘汰了開放手術，成為復雜性腎結石的優選術式[6]。然而，常規PCNL需實施大通道手術入路方式進行操作，其對腎臟組織的損傷也比較顯著。近年來，經皮微腎鏡取石術（MPCNL）廣泛應用于臨床，該術式將PCNL進行了顯著的優化，更加減輕了外科創傷，加速患者術后恢復[7-8]。

本次研究中，MPCNL組手術時間短于PCNL組及開放組，術中出血量少于PCNL組及開放組，術中并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），三組結石取凈率比較差異無統計學意義（P>0.05）。MPCNL組尿液轉清時間、術后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術后并發癥發生率低于PCNL組及開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這說明MPCNL和PCNL充分體現了微創的優點，明顯減輕了腎臟的損傷，能夠更好地促進患者的恢復;此外，MPCNL手術的小通道操作不僅不會影響結石取凈率，還能提高手術的安全性，比PCNL更加體現了微創的優點。該結果也證實了文獻[9-10]的觀點，即大通道PCNL對患者腎臟損傷更大，更易導致通道旁血管損傷，從而影響患者術后恢復及并發癥的發生。另，MPCNL組術后24 h、48 h、7 d血肌酐均低于開放組和PCNL組。這也證實了MPCNL對腎臟損害更小，其術式安全性更好[11-14]。

綜上，與傳統經皮腎鏡取石術和開放手術相比，經皮微腎鏡鈥激光治療復雜性腎結石可在保障結石清除效果的前提下顯著減輕外科創傷，且并發癥少，促進患者恢復，值得臨床推廣。

參考文獻

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