主動脈球囊反搏引起血小板減少的機制研究 ??

李枚娟 楊亞莉 黃衛斌

【摘要】 目的：探討主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pumps， IABP）引起血小板減少的機制。方法：針對急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）行急診PCI（percutaneous coronary intervention）術前或術中放置IABP的患者作為研究對象，分別在IABP置入前、IABP置入后不同時間采集靜脈血，檢測血小板計數及血栓彈力圖中血小板功能，分析血小板數量與功能變化。結果：IABP置入后血小板數量減少，置入48 h時最低，與置入前相比，差異有統計學意義（P<0.05）;IABP置入后，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢。結論：IABP引起血小板減少的機制并非僅是血小板機械破壞，還因存在血小板功能增強，活化消耗所致。

【關鍵詞】 主動脈球囊反搏 血小板減少 血栓彈力圖

[Abstract] Objective： To investigate the mechanism of thrombocytopenia induced by Intra-aortic Balloon Pumps （IABP）. Method： Patients with acute myocardial infarction （AMI） who underwent preoperative or intraoperative IABP under percutaneous coronary intervention were enrolled in the study. Venous blood was collected at different times before and after the implantation of IABP. Platelet counts and function in thromboelastograms were measured， and the platelet count and function were analyzed. Result： Compared with before IABP was implanted， the number of platelets decreased after implantation， and reached a minimum at 48 hours， the difference was statistically significant （P<0.05）. After IABP implantation， MA increased， and R time decreased. Conclusion： Thrombocytopenia induced by IABP is not only attributed to the mechanical destruction of platelets， but also the enhancement of platelet function， activation and consumption.

目前AMI發病率及死亡率均較高，但隨著PCI和溶栓治療的發展，已經使AMI的死亡率明顯降低。但是AMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的死亡率仍較高。隨著IABP在臨床上的應用，明顯降低了死亡率，但IABP帶來的臨床并發癥也較多[1]。IABP相關的并發癥主要包括血管并發癥、機械并發癥及留置導管可能引起的感染等。在這些并發癥中血小板減少的發生率最高[2]。目前的研究多集中在IABP置入后血小板數量的減少與出血風險方面，關于血小板減少的機制研究較少，因此本中心以AMI行急診PCI術前或術中放置IABP的患者為研究對象，研究IABP置入引起血小板減少的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1-12月收治的AMI行急診PCI術前或術中放置IABP的患者54例作為研究對象，其中男48例，女6例，平均年齡（53.2±18.4）歲;術前即刻置入者8例，術中置入者46例。所有患者均為12 h內發生急性心肌梗死，有急診PCI指征，且術前合并低血壓休克或術中提示嚴重病變需行IABP置入的患者，排除入院前已經行冠脈溶栓治療、嚴重的凝血功能障礙、嚴重的出血性疾病或活動性出血、造影劑過敏、主動脈夾層、腹主動脈瘤、雙側股動脈閉塞癥。

1.2 方法

腹股動脈區皮膚常規消毒鋪巾，局部麻醉，預先在體表測量需置入的IABP球囊導管長度，穿刺股動脈，置入IABP球囊導管到左鎖骨下動脈開口遠端1～2 cm至腎動脈開口上方的降主動脈內，術中可在X線指導下判斷球囊導管位置。球囊導管中心腔由壓力延長管連接至壓力傳感器，并連接充氣管腔。且該部分患者入院即刻均給予負荷量抗血小板藥物，術中根據體重給予普通肝素，術后6 h開始常規給予低分子肝素抗凝治療及冠心病二級預防藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）在IABP置入前、IABP置入后不同時間（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集靜脈血，檢測血小板計數。（2）以血栓彈力圖（TEG）評估血小板功能，血栓強度及纖維蛋白溶解過程。血栓彈力圖中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應時間，在IABP置入前、IABP置入后不同時間（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集靜脈血，檢測MA及R時間。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

IABP置入后血小板數量減少，48 h降至最低，與置入前比較差異有統計學意義（P=0.01），其中2例患者出現嚴重的血小板減少癥，血小板計數分別為4×109/L及6×109/L，均給予輸注血小板對癥治療。同時，檢測MA及R時間顯示，IABP置入后，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢，見表1。

3 討論

目前國內外關于IABP輔助治療期間出現血小板計數減少的發生率的報道不一致，但大致維持在11%～82%[3-7]。IABP輔助治療期間出現血小板減少可增加出血和血栓栓塞并發癥的發生率，嚴重的出血及血栓栓塞可增加支架內血栓形成的風險和卒中風險，延長住院時間、增加住院費用及住院死亡率。AMI患者應用IABP引起的血小板數量減少逐漸引起關注，目前多個研究均發現IABP的應用與血小板數量減少存在明顯相關性，目前的研究主要集中在血小板數量減少及并發癥、臨床危害及預后方面[8-11]，發生機制的研究較少，多認為是球囊的抽氣放氣機械破壞循環中的血小板，但部分研究發現血小板活化指標P選擇素升高，且存在濃度時間變化趨勢，提示血小板活化參與了這個過程[12]。

活化血小板與靜息血小板相比，其質膜糖蛋白常發生顯著的變化，這些變化的糖蛋白便成為活化血小板的檢測標志物，如GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63等，通過檢測上述分子標志物可明確血小板活化程度并評估血栓風險及在臨床疾病中的作用[13-14]。臨床上，可以應用TEG評估血小板功能，TEG中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應時間。

筆者研究結果提示，與IABP置入前相比，置入后血小板數量即開始減少，48 h降至最低，MA及R時間隨IABP置入時間延長，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢。因血栓彈力圖中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應時間，因此MA及R時間的變化趨勢提示血小板活化、功能增強，凝血因子反應時間縮短。考慮整個過程中血小板處于持續活化狀態，血小板活化、消耗亦參與了血小板減少的機制。筆者的研究應用血常規、血栓彈力圖相結合的方法，不僅從血小板數量上，而且從功能上進一步研究血小板減少的原因及機制。

本中心選取IABP置入的患者，研究IABP置入引起血小板減少的機制，根據血小板數量及功能指標的變化，提示IABP引起血小板減少的機制并非僅是血小板機械破壞，還因存在血小板功能增強，活化消耗所致。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：郎序瑩）