肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療進展

李峰

【摘要】 膀胱癌是一種泌尿系統臨床常見腫瘤，近年來人生活方式、生存環境及飲食習慣改變，該疾病發生率有明顯增高趨勢，逐漸成為威脅居民身心健康和生活質量的重要疾病。肌層浸潤性膀胱癌屬于較為嚴重的證型，目前臨床多行根治性膀胱切除術治療，術后患者生存時間雖然延長，但生活質量一般較差，還易發多種合并癥，影響預后質量。保留膀胱治療是近年來提出的一種新型治療理念，本文主要探討肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療進展，期望能為后續研究提供參考。

【關鍵詞】 膀胱癌 肌層浸潤 保留膀胱 復發 轉移

[Abstract] Bladder cancer is a common clinical tumor of the urinary system. The incidence of bladder cancer has increased significantly in recent years due to the changes in lifestyle， living environment and dietary habits， and it has gradually become an important disease threatening the physical and mental health and quality of life of residents. Muscular invasive bladder cancer belongs to the more serious syndrome type. At present， radical cystectomy is widely used in clinic. Although the survival time of patients after operation is prolonged， the quality of life is generally poor， and many complications are prone to occur， which affects the quality of prognosis. Bladder-sparing therapy is a new treatment concept proposed in recent years. This article mainly discusses the progress of bladder-sparing therapy for myometrial invasive bladder cancer， hoping to provide reference for future research.

膀胱癌近年來在泌尿外科檢出率明顯增高，大致分為兩種類型，即非肌層浸潤性（約70%）和肌層浸潤性（30%）[1]。根治性手術是目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌的首選方法，也是公認的效果最佳的治療方法，能有效提高患者生存率，降低周圍轉移和局部復發率，延長患者生存時間[2]。但經調查發現，根治性膀胱切除術后，患者易發多種合并癥，生活質量受到嚴重影響，如何提升肌層浸潤性膀胱癌患者治療預后質量成為近年來眾多臨床醫務工作者研究的重點[3]。

1 保留膀胱治療的特點及適應證

多數肌層浸潤性膀胱癌患者在確診后或手術治療前已經存在轉移灶，因此單獨行手術治療或放化療往往效果不佳，隨遠處轉移或浸潤加重，病情控制難度顯著增加[4]。保留膀胱治療一般采用多模式結合治療方法，即保留膀胱三聯治療，這種治療模式不僅能提升患者治療有效率，還能有效改善患者生存質量和生存率[5]。但行保留膀胱治療對患者有一定要求，即只能應用于適應證患者，要求患者腫瘤單發且體積≤2 cm，腫瘤分期較早，膀胱及腎功能無嚴重受損，無腎積水等合并癥，無淋巴結遠處轉移等，參考以上標準進行篩選，一般僅有不到20%的肌層浸潤性膀胱癌患者能接受保留膀胱治療[6]。嚴格篩查選擇合適的患者開展保留膀胱治療，對保證治療質量有重要意義[7]。

2 當前臨床常用的單模式治療方法

2.1 最大化經尿道膀胱切除術

最大化經尿道膀胱切除術治療膀胱癌主要是通過切除所有可見腫瘤，全層膀胱壁，以及周圍脂肪、結締組織來清除病灶，防止腫瘤病灶繼續浸潤，達到提高患者生存率和存活時間的目的[8]。這種治療方法的缺陷較為明顯，例如存在膀胱外種植和出血風險[9]。多數學者認為，肌層浸潤性膀胱癌患者行最大化經尿道膀胱切除術治療可能達不到理想的控制效果，腫瘤仍有隱匿侵襲的風險，使用該手術方法治療肌層浸潤性膀胱癌的效果及安全性仍存在較大爭議[10]。

2.2 膀胱部分切除術

膀胱部分切除術是指保留患者膀胱及性功能的同時，完全切除腫瘤和腫瘤邊緣的手術，這種手術無疑是最理想的治療方法，但對患者有較高的要求，僅適用于孤立的原發腫瘤和不需行輸尿管再植術的患者[11]。多項臨床研究證實，對腫瘤體積較小、邊界清楚且未累積周圍組織的膀胱癌患者行膀胱部分切除術效果顯著，患者預后質量高，五年生存率高[12]。

2.3 放療

接受單純放療治療和手術治療患者比較，發現單純放療患者具有不良反應多，預后質量差，并發癥風險高等特點[13]。但放療可以作為不愿意和不能行手術治療的肌層浸潤性膀胱癌患者最佳手段，需要注意的是，行單純放療可能出現腫瘤控制不佳的問題，且與手術治療患者相比，單純放療患者總體生存時間一般更短[14]。

2.4 化療

既往研究證實，肌層浸潤性膀胱癌患者要想保留膀胱，行單一化療治療往往達不到令人滿意的效果。長時間化療不僅影響患者自身免疫功能，還可引發多種不良反應，影響患者預后。另外，在對肌層浸潤性膀胱癌患者行化療治療前，需要檢查患者腎功能狀況，腎功能不佳者一般不行化療治療[15]。

3 多模式治療方法

多模式結合治療被認為是肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療的主要手段，多模式結合治療又可分為非連續保留膀胱三聯治療和連續保留膀胱三聯治療。非連續保留膀胱三聯治療主要包括最大化經尿道膀胱切除術聯合誘導放化療[16]。Hu[17]在研究中指出，給予肌層浸潤性膀胱癌患者最大化經尿道膀胱切除術聯合順鉑/紫杉醇治療，能顯著提高患者完全緩解率。誘導治療后往往需開展膀胱鏡活檢，評估患者病情，若病理分期仍較高，則仍需繼續接受放化療治療[18]。有學者對行非連續保留膀胱三聯治療的肌層浸潤性膀胱癌患者進行調查隨訪，發現患者5、10年和15年生存率普遍高于單一放化療或手術治療患者。第二種是連續保留膀胱的三聯治療，該治療模式主要包括最大化膀胱部分切除術和連續放化療治療，張國賢等[19]對收治的行連續保留膀胱三聯治療患者開展研究，發現符合適應證的肌層浸潤性膀胱癌患者按照連續保留膀胱三聯法開展治療，患者后期生存率及總體生存時間明顯高于其他治療方案，得出該治療模式在肌層浸潤性膀胱癌患者中卻有較佳的應用效果。對符合適應證的膀胱癌患者，實施連續保留膀胱三聯治療可行性較高，但需要注意的是行連續保留膀胱三聯治療的肌層浸潤性膀胱癌患者需要定期進行全面復查。

4 保留膀胱治療的優勢

調查顯示，相較于行膀胱切除術患者，保留膀胱治療患者日常生活質量及性生活滿意度明顯提高。但與其他治療類型患者相比，保留膀胱治療存在失敗風險，患者治療期間也有發生各種并發癥的風險，如血性膀胱炎、尿道狹窄、膀胱功能紊亂等，因此治療期間需要密切監測，做好預防措施。其實不管接受何種方法治療，肌層浸潤性膀胱癌患者均存在反復復發的風險，梁天才等[20-23]研究發現，行保留膀胱三聯治療、單純放化療、最大化經尿道膀胱切除術或者非連續保留膀胱三聯治療的患者治療期間均有較高的并發癥發生率，后期復發率比較也無明顯差異，最高可達50%。所以，不管行那種模式治療，膀胱癌患者應定期接受監測和隨訪，包括影像學、實驗室、尿液細胞學檢查等，及時了解病情改善和進展情況，有復發病灶出現時及時采取處理措施，以提高患者預后質量[24-25]。

肌層浸潤性膀胱癌患者可選取多種保留膀胱的方式治療，其中以保留膀胱三聯治療方案效果最為明顯。雖然目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌仍以根治性膀胱切除術為主，但隨著近年來保留膀胱治療知識的普及和治療方案的發展，顯著提升了患者治療滿意度，患者生存率和總體生存時間也有所提升。肌層浸潤性膀胱癌患者接受保留膀胱三聯治療，需要更多臨床科室之間相互配合、密切合作，方能獲得最佳的治療質量，進一步提高治療效果。隨著醫療科學技術的不斷發展，保留膀胱三聯治療必將造福廣大肌層浸潤性膀胱癌患者。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：何玉勤）