3D打印聯合Y型板與重建板治療 肩胛骨骨折的療效比較*

史會明，胡遠軍，王飛，張堃，趙小龍，張志忠，陳建華，龍芳，盛杰鑫

（1.漢中市中心醫院 創傷骨科一病區，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院 創傷骨科，陜西 西安 710054；3.漢中市中心醫院 影像科，陜西 漢中 723000）

肩胛骨骨折（scapular fracture,SF）占3%～5%肩部骨折，占0.5%～1.0%全身骨折[1-2]。對于不穩定性SF，手術治療成為越來越多骨科醫生的共識[3-4]。隨著3D打印技術的應用，骨科醫生更容易控制手術過程，使不穩定SF手術做到精準化。本研究比較3D打印Y型板固定組與傳統非3D打印重建板組的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月—2016年7月漢中市中心醫院30例肩胛骨體部骨折合并頸部和/或肩胛岡基底部不穩定性骨折患者。根據術前是否行3D打印及內固定類型，分為3D打印Y型板固定組12例（A組）與傳統非3D打印重建板組18例（B組）。A組中男性9例，女性3例；平均年齡47歲；左側8例，右側4例；車禍傷10例，墜落傷2例；8例合并有胸部損傷多發肋骨骨折，3例同時合并胸部及顱腦損傷，1例無合并傷；平均隨訪13.2個月；按照Ada-Miller分型，Ⅳ型并ⅠB型4例，Ⅳ型并Ⅱ型6例，Ⅳ型并ⅠB及Ⅱ型2例。B組中男性15例，女性3例；平均年齡46歲；左側13例，右側5例；車禍傷11例，墜落傷2例，砸傷3例，摔傷2例；7例合并有胸部損傷多發肋骨骨折，5例合并顱腦損傷，3例合并其他部位骨折，2例合并腹部損傷，1例無合并傷；平均隨訪14.8個月；按照Ada-Miller分型，Ⅳ型并ⅠB型5例，Ⅳ型并Ⅱ型11例，Ⅳ型并ⅠB及Ⅱ型2例。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷部位、受傷原因及合并傷等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 術前準備

擇取手術指征[5-7]：①關節面塌陷或移位≥ 4 mm；②外側緣骨折移位≥20 mm；③骨折成角≥ 45°；④盂極角≤22°；⑤外側緣骨折移位≥15 mm伴有成角≥30°，所有患者滿足1≥條上述指征。術前拍攝肩胛骨正側位X射線片、肩胛骨CT及三維重建（見圖1）。A組采集雙側肩胛骨CT薄層平掃數據，導入本院3D打印中心（西京真我醫學3D打印云終端），制作等大肩胛骨3D骨折模型及對側正常肩胛骨鏡像模型。術前參照3D骨折模型設計骨折復位及固定方案，選取肱骨遠端Y型鎖定板（北京貝思達生物技術有限公司），參照3D鏡像模型及骨折模型預彎鎖定板，使之與肩胛骨主要固定部位形態相一致（見圖2）。B組為傳統手術組，未行3D打印及預處理鎖定板。

圖1 術前肩胛骨骨折三維CT

圖2 3D打印骨折模型

1.3 手術方法

全身麻醉后取健側臥位，患肢消毒無菌單包裹。采用Judet改良入路[8]：自肩峰開始切口，沿肩胛岡向內走行，再弧形拐向肩胛骨下角，根據骨折位置決定弧形拐點，內收肩關節保護腋神經、橈神經。從小圓肌與岡下肌之間進入，結扎旋肩胛動脈，骨膜下分離逐步顯露肩胛骨外緣骨折，自肩胛頸部牽起岡下肌、三角肌顯露肩胛頸，顯露困難時切斷部分三角肌后側纖維。骨膜下分離肩胛區岡下肌及三角肌至肩胛岡基底部，肩胛岡三角肌起點開窗形成隧道，橡皮條牽開，保護肩胛上神經和血管，顯露肩胛岡基底部，骨折復位克氏針臨時穩定（見圖3）。微創原則，隧道內固定，減少創傷。A組：參照3D打印骨折模型及鏡像模型，結合術前復位計劃，植入術前塑形的Y型鎖定板固定。B組：根據術中顯露的骨折復位后情況，選擇≥1塊重建鎖定板，多次折彎塑形鎖定板，使之貼附固定。固定后放松牽拉肌組織，肌組織完整，關閉切口（見圖4）。

圖3 牽開岡下肌、三角肌形成骨膜下隧道

圖4 骨折固定后三角肌、岡下肌、大圓肌 及小圓肌形態完整

1.4 術后康復及隨訪

術后肘托懸吊保護患肢2周，以肘、腕指功能鍛煉為主。1周后逐步肩關節功能鍛煉，肩關節鐘擺樣運動；2周后逐步聳肩和被動外展運動，逐漸增加關節運動范圍；3周進行肩關節上舉運動；8周開始肩部肌肉強度和耐力的訓練。分別于術后，以及術后1、3、6和12個月拍片并門診復查，指導患肢功能 鍛煉。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者術中失血量、手術時間、術后傷口愈合、感染及并發癥發生情況；觀察術后末次隨訪肩關節Constant評分情況。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果和并發癥

兩組均順利完成手術，術中無并發癥出現，術后復查位置滿意。切口甲級愈合，無切口延期愈合和切口感染、無腋神經損傷表現、無肩胛及三角肌萎縮表現，骨折順利愈合。見圖5。

圖5 術后肩胛骨骨折三維CT

2.2 兩組患者術中失血量、手術時間及Constant評分比較

兩組患者術中失血量、手術時間及Constant評分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），A組術中失血量、手術時間低于B組，Constant評分高于B組。見表1。

表1 兩組患者術中失血量、手術時間及Constant評分 比較（±s）

表1 兩組患者術中失血量、手術時間及Constant評分 比較（±s）

組別 n 術中失血量/ml 手術時間/min Constant評分A組 12 160.00±105.40 123.08±46.48 97.17±1.80 B組 18 269.44±120.22 156.22±37.54 91.67±5.70 t值 -2.562 -2.154 3.221 P值 0.016 0.040 0.003

3 討論

術前利用肩胛骨3D打印模型能提高手術精準性、便捷性，其優于傳統手術。3D打印技術使骨科醫生能獲得更全面的術前計劃，達到精準治療、減少創傷，利于術后功能恢復[9-11]。以往傳統手術（非3D打印組）術前通過X射線、CT三維成像判斷骨折，預估骨折復位固定抽象，術中探查、復位骨折及塑形重建接骨板用時多，手術暴露時間長。術前利用3D打印技術制作肩胛骨骨折模型與鏡像模型，參照骨折模型設計復位方案，包括骨折塊的復位順序、臨時固定計劃、接骨板的放置位置、固定螺孔、螺釘數目及長度等，做到精準化。術前塑形Y型板與鏡像肩胛骨貼服一致，術中便捷置入，縮短手術時間。同時在術前3D模型上，對骨折復位及固定位點的具體化，術中只需顯露骨折和固定的關鍵部位，不過多剝離軟組織，減少創傷，避免出血過多、血管神經損傷等情況，降低手術風險，這些均得益3D打印模型的建立。A組各項指標均優于B組，得益于3D打印技術之后，全面細致的術前計劃。

Y型板相對較好地貼附在肩胛骨骨質增厚處，以三角結構穩定原理，取得適形且穩定的固定，術后效果良好。對于肩胛骨體部骨折合并肩胛頸和/或肩胛岡基底部骨折的不穩定性肩胛骨骨折，術中固定穩定為術后早期肩關節功能鍛煉創造條件和提供基礎。既往臨床常用的內固定物主要包括LCP、重建鋼板、T形鋼板及微型鋼板等，各有利弊[4，12-14]。周建明等[13]提出內外二柱概念，強調嚴重粉碎性肩胛骨骨折須同時固定二柱以達到框架穩定結構，為早期功能鍛煉創造條件，是取得滿意療效的關鍵。擇取Y型板固定是根據肩胛骨外側緣、肩胛頸及肩胛岡骨量較大，以及增厚骨脊的三柱特點而定，形成三角形力學支撐，優于二柱固定[15]。Y型板接近肩胛骨主要力學分布特點，仍需術前塑形處理，本組病例選用肱骨遠端Y型鎖定鎖定板。肩胛骨為不規則三角形扁骨，外側緣、頸部及肩胛岡骨質較厚，為接骨板放置最適區域。Y型板通過術前適度塑形，近端一邊固定在肩胛盂頸部，一邊固定在肩胛岡基底部，遠端固定在肩胛骨體部外側緣，形成三角形多平面多維度支撐固定，將粉碎不穩定性骨折變為一個整體固定，穩妥牢固。相對于單一重建板、組合式多塊重建板固定，力學上更穩定。本研究顯示，A組肩關節功能Constant評分高于B組，除3D打印的術中收益，Y型板的穩定固定也是重要因素之一。

綜上所述。對于肩胛骨體部骨折合并頸部和/或肩胛岡基底部不穩定性骨折，采用3D打印聯合Y型鎖定鎖定板固定，治療更精準化、縮短手術時間、減少創傷及出血量，固定牢固、手術效果良好，優于重建板固定。在此基礎上，設計固定肩胛頸、外緣及肩胛岡主要骨折塊的實用性肩胛骨解剖型鎖定板，將更優于Y型鎖定板，會更方便的處理這類骨折。