無創正壓通氣治療中樞性睡眠呼吸暫停 合并心力衰竭的療效研究

王琨，米亞非，葛衛力，李濤

（1.溫嶺東方醫院 心內科，浙江 臺州 317525；2.溫州醫科大學附屬臺州醫院 心內科，浙江 臺州 318050）

急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure,ADHF）是心血管疾病的常見死因。中樞性阻塞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea,CSA）主要表現為控制呼吸運動的腦干功能短暫性喪失，導致呼吸肌運動停止、無氣流、缺氧及潮式呼吸（cheyne-stokes respiration,CSR）的發生。ADHF合并CSA的發病率高達33%～40%，其是ADHF患者不良事件的預測因素[1]。持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）作為CSA的治療手段，有可能打斷這種伴隨病理生理過程[2-3]。本研究旨在探討CPAP對ADHF合并CSA患者夜間住院期間不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隊列研究2014年1月—2016年12月溫州醫科大學附屬臺州醫院收治的97例ADHF合并CSA患者。選擇符合標準、臨床資料完整的78例患者入選本研究，根據是否使用CPAP將患者分為CPAP組48例和非CPAP組30例。納入標準：①符合歐洲心臟病學會指南定義的ADHF診斷標準（快速出現或逐漸加重的心力衰竭（以下簡稱心衰）癥狀和體征，致非計劃再入院）；②既往有結構性心臟病或慢性心衰病史，屬于美國心臟協會/美國心臟病學會心衰分類中Stage B或C期，且出現新發或加重的呼吸困難和/或下肢水腫，常伴疲乏和尿少，頸靜脈充盈，雙肺底濕啰音，胸腔積液及血漿N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）水平升高（＞2 000 ng/L）；③符合CSA多導睡眠圖（Polysomnography,PSG）診斷標準（中樞型呼吸睡眠暫停/低通氣時間≥5次/h，中樞型呼吸睡眠暫停和低通氣事件占所有呼吸暫停低通氣事件的≥50%，伴或不伴CSR）[4]；④接受CPAP，夜間需要接受≥5 h CPAP治療。排除標準：①年齡＜18歲，嚴重肝、腎功能不全、昏迷及腦卒中或短暫性腦缺血發作；②消化道、肺及腦等大出血。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

查閱病例，記錄患者入院的一般情況、病史、臨床表現及實驗室檢查結果，住院期間PSG監測數據，包括標準腦電圖、口鼻氣流、氧飽和度及胸腹運動。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為住院期間夜間不良事件[定義為急性心衰發作、心律失常（包括竇性心動過緩、房-室傳導阻滯）及猝死等]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時臨床資料比較

兩組患者入院時一般情況、既往病史輔助檢查等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組2型糖尿病比例和NT-pro BNP水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較

續表1

2.2 兩組住院期間夜間不良事件比較

兩組患者住院期間夜間不良事件中首要觀察重點，即急性心衰發作、心律失常及猝死。CPAP組不良事件發生率為50.0%（24/48），非CPAP組為73.3%（22/30），差異有統計學意義（χ2=5.130，P=0.004）；這主要是由于住院期間急性心衰發作導致。CPAP組夜間心律失常發生率為14.6%（7/48），非CPAP組為13.3%（4/30），經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=2.187，P=0.341）；其中兩組夜間竇性心動過緩、房-室傳導阻滯及猝死比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；CPAP組住院期間夜間猝死率出現降低趨勢。見表2。

表2 兩組患者住院期間夜間不良事件比較 例（%）

3 討論

從機制上看，既往文獻報道CSA對心臟和脈管系統具有不利影響，其胸內壓力在呼吸暫停期間突然下降，最高可達60 mmHg。這一變化增加心腔和大血管的跨壁壓力。肺血管低阻抗可增加靜脈系統血容量回流，減少左心室前負荷。左心室壁應力的急劇增加并不能降低心臟的收縮功能，但興奮交感神經[5-6]。CSA發生時心臟氧供和全身動脈壓力急性增高所需的代謝需求之間不匹配，這使心臟易受夜間缺血、心肌梗死和室性心律失常的影響[6]。

動物研究報道，1～3個月間歇性呼吸暫停會增加左室收縮末期容積，并降低左室射血分數。SHHS研究亦提示，呼吸睡眠暫停指數≥11的患者HF發生率增加2.38倍[7]。通過多導睡眠描記法發現80%的ADHF住院患者中檢測出睡眠呼吸紊亂[8]。CANPAP研究嘗試探討CPAP治療是否能改善穩定HFrEF合并CSA患者的無移植生存率，隨機分組接受CPAP治療并和隨訪2年，在主要終點無移植存活率上比較無差異。POST-HOC分析提示，如果呼吸睡眠暫停指數下降＜15，與未治療的對照參與者相比，治療的無移植生存率改善，且心室收縮功能恢復更大[9]。這提示需要更為細致的分組研究，才能確定CPAP治療受益人群。由此筆者進行單中心回顧性研究發現，ADHF合并CSA患者接受CPAP治療，可降低住院期間急性心衰發作的頻率。

CSA患者心源性猝死具有晝夜節律分布，在午夜和早上6點間心源性猝死較其他時間多兩倍。而夜間心率失常在兩組間并未觀察到差異。兩組患者住院期間夜間猝死率中，CPAP組出現降低趨勢，但比較無差異。這可能是由于回顧性研究樣本量較少，觀察事件較短所導致。

本研究存在一些不足：本研究為回顧性隊列研究，樣本量有限，隨訪時間主要為住院期間，不同病房的醫師、CPAP的使用方案，時間等都會對臨床結局產生影響。需要展開前瞻、多中心的研究進一步探索。