早期類風濕關節炎患者甲襞微循環積分與腕關節骨侵蝕的關系

張磊，高照猛，徐建，張旗

（勝利油田中心醫院 風濕免疫科，山東 東營 257034）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種好發于中老年人的免疫性疾病。其以腕關節等對稱性小關節受累為臨床表現，受累關節表現為滑膜增生肥厚及滑膜炎[1]。研究證實，關節超聲可發現局部滑膜炎癥及骨侵蝕，可通過半定量評分來判定RA病情活動度[2-3]。研究發現，在RA關節滑膜炎癥形成以前，多種炎癥細胞及介質刺激局部血管平滑肌增生，并遷移至血管內膜下，損害內皮細胞，增加血小板、中性粒細胞等對內皮細胞的黏附，使基底膜、血管壁增厚，造成局部微循環障礙[4]。目前關節超聲受操作者主觀因素以及客觀條件的限制，很難顯示較微小的血管及準確評估滑膜血流灌注[5]，而甲襞微循環檢測作為評估微循環狀態的一種無創性檢查很早便用于包括RA在內的多種風濕性疾病的鑒別診斷[6]。為了解早期RA患者甲襞微循環異常是否與骨侵蝕相關，進行該項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隊列研究2013年5月—2016年11月就診勝利油田中心醫院風濕免疫科的早期RA患者180例。納入標準：符合2010年ACR/EULAR的RA分類標準；病情確定24個月以內定為早期RA[3]；給予甲氨蝶呤（10～15 mg/周）或來氟米特（10～20 mg/d）單一慢性抗風濕藥物治療。排除標準：合并其他彌漫性結締組織病、肺纖維化、肺動脈高壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）、高脂血癥、高血壓、糖尿病、血栓性疾病、腫瘤性疾病、急慢性感染性疾病及上肢或手嚴重外傷或燒傷；雙手長期震動工具勞動及長期于高溫或低溫環境者及長期吸煙及飲酒的患者。總隨訪時間52周，平均（49.85±2.05）周，基線時收集相關實驗室及臨床資料，行甲襞微循環檢測及腕關節超聲檢查并記錄相關積分值，此后按2、4、8、16、24、36及52周復查腕關節超聲檢查，隨訪期內若患者出現手腕腫痛加重可隨時復診并行超聲檢查。出現超聲下新發腕骨侵蝕或原侵蝕加重時停止隨訪并記錄時間。本研究通過本院倫理委員會批準（Q/ZXYY-ZY-YWB-LL201514），患者簽署書面同意書。

1.2 資料收集

所有研究對象采集靜脈血測定C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、類風濕因子（rheumatoid factor,RF）、抗環瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody,ACPA）及 抗 核 抗 體（antinuclear antibody,ANA）等臨床生物化學及免疫指標。儀器法測定ESR，速率散射法測定CRP，乳膠凝集法測定類風濕因子，酶聯免疫吸附法測定ACPA。抗CCP抗體＞ 45 u/ml定義為陽性；RF＞30 IU/ml定義為陽性，ANA滴度＞1∶100定義為陽性。記錄RA患者的患者視覺模擬尺相關病情活動評分（general health evaluation,GH）和雙側腕關節、掌指關節、近端指間關節、肩關節、肘關節及膝關節等28個關節腫脹數（swollen joint count,SJC28）及 壓 痛 數（tenderness joint count,TJC28），根 據 公 式[DAS28+0.014GH+0.36×In（CRP+1）+0.96]計 算DAS28評 分[7]。DAS28＞5.1表 示 疾 病 活 動；DAS28＜3.2表示疾病活動性低；DAS28＜2.6表示疾病緩解[8]。

1.3 甲襞微循環檢測

1.3.1 儀器及檢測方法江蘇同人醫療電子科技有限公司TR8000D型微循環檢測儀（編號TR1580D10001），可視微循環檢測鏡單元為日本SONY公司TR15SXJG001。所有受檢患者于檢查6 h 前禁止服用含咖啡因飲料及吸煙，檢查前于室溫20～25℃檢查室內休息15～20 min。檢查取患者左手環指，并放置于心臟水平位置，滴松節油0.2 ml到待檢指甲襞處，需要時用玻璃棒涂抹均勻。用可視甲襞微循環檢測鏡直接觀察甲襞微循環，避免按壓甲床，2位獨立調查員共同協作截取圖像并測量有關數據，后由內置程序計算積分。

1.3.2 甲襞微循環異常分度診斷標準及分組①甲襞微循環輕度異常：動脈分支、頸脈分支或袢頂徑增寬或縮窄達20%，管袢增長25%～50%或縮短20%，管袢畸形加交叉達40%；血流呈粒線流；血流中白細胞全無或增多＜30個/15 s；管袢模糊；有輕度滲出或出血1～2條/1指甲襞；乳頭下靜脈叢明顯且擴張變粗；具備以上3項者或綜合積分值2～4分（見圖1）。②中度異常：管袢數減少40%～60%；動脈分支管徑縮小20%～60%或增寬60%；或管袢縮短80%或增長＞50%；或頸脈分支管徑增寬100%以上；滲出：紅細胞中度聚集，多數管袢血流為粒流；管袢出血達3～6條/1指甲襞；血色暗紅；管袢形態短時間內變化，畸形加交叉型達40%～100%；乳頭平坦；具備以上2項者或綜合積分值≥4分（見圖2）。③重度異常：管袢數減少＜3條/mm，或減少＞80%；紅細胞重度聚集，血細胞與血漿分離且多數管袢血流呈粒緩流甚至全停；血流中出現非局部因素引起的多數白微栓；管袢出血≥7條/1指甲襞；具備以上1項者或綜合積分值≥8分（見圖3）。測量方法見圖4。依據上述標準，將患者分為輕度、中度、重度3組。

圖3 甲襞微循環重度異常圖

圖4 正常甲襞毛細血管相關參數測量

1.4 超聲檢查

1.4.1 設備及檢查方法超聲儀器為德國西門子公司S2000，探頭型號14 L5，探頭頻率7～14 MHz，彩色狀態下頻率5.5 MHz，Prf 781，彩色增益6 dB，二維灰階3 dB，能量增益2 dB，Prf 610。由獨立的具有肌骨超聲檢查＞5年經驗的超聲科醫師檢查，依據照EULAR關節超聲操作指南執行[9]。超聲下骨侵蝕定義為光滑的骨質表面或皮質出現＞2 mm連續性中斷，且不規則，并且在2個平面上均可掃查到[10]。腕關節炎癥超聲積分標準參照SZKUDLAREK等[11]小關節半定量評分方法，由超聲科檢查醫師評分，評分方法見表1。

1.4.2 調查者間一致性描述本研究采用甲襞微循環計算機加權積分，操作過程需人工測量相關數據，因此對2位調查員間進行一致性檢驗。隨機選取60例患者，2位調查員用同一甲襞微循環檢測儀分別獨立測量并記錄有關參數（包括毛細血管密度、毛細血管寬度及長度、動靜脈分支直徑、毛細血管內徑、毛細血管袢直徑、乳頭下靜脈叢可視度），并進行Kappa檢驗。

1.4.3 危險度的計算參考陳和利[12]分析方法，骨侵蝕發生作為暴露結局，甲襞微循環異常為暴露因素，計算危險度。

表1 參照SZKUDLAREK等小關節超聲炎癥半定量評分

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲襞微循環調查者間一致性描述

Kappa系數0.790～0.850，一致性強度88.2%～92.5%，提示調查員間一致性較高。

2.2 研究人群的一般資料

180例早期RA患者納入觀察隊列。患者病程（10.04±4.14）個月；男性18例，女性162例；年齡21～71歲，平均（46.47±11.44）歲。3組在年齡、性別、病程、RF、CCP、ANA、血管內皮生長因子（rascular endothelial growth factor,VEGF）及 關 節 超 聲 積 分 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），重度組ESR、CRP、DAS28積分及微循環積分高于輕度組。見表2。

2.3 各組相對危險度

總的危險度為4.11[（95% CI：1.299，13.016），P=0.008]。以甲襞微循環輕度異常組為對照，計算中度和重度組相對危險度分別為3.22[（95% CI：0.934，11.087），P=0.046]、4.98[（95% CI：1.532，11.169），P=0.002]。提示甲襞微循環異常程度越高，RA患者出現腕骨侵蝕相對危險度越大。見表3。

表2 3組患者基線資料比較（n=60）

表3 甲襞微循環異常程度與腕骨侵蝕的相對危險度

2.4 RA患者腕骨侵蝕發生的因素分析

以ESR、CRP、DAS28積分、ACPA、VEGF水平、 微循環積分及關節超聲積分作為自變量，以是否出現超聲腕骨侵蝕表現作為應變量。單因素分析顯示，侵蝕組和非侵蝕組CRP、DAS28積分、微循環積分、關節超聲積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，CRP（=18.85，P=0.049）、微循環積分（=21.08，P=0.015）、關節超聲積分（=26.04，P=0.005）是與RA患者腕骨侵蝕發生的危險因素。見表4。

表4 RA患者腕骨侵蝕影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

早期RA的主要病理表現為關節滑膜炎，滑膜逐漸增厚形成血管翳并逐漸向軟骨邊緣擴展，侵蝕關節軟骨，使其破壞、變薄；進一步造成軟骨下骨質的侵蝕，并可以損傷關節周圍組織，最終導致關節破壞、畸形、功能喪失。關節滑膜及肌腱的炎癥程度越明顯，骨侵蝕征象的發生率越高。研究證實，超聲檢查作為一種敏感性較高的成像技術可評估RA患者關節的形態學變化，有效的檢出掌指關節、近端指間關節、跖趾關節等骨侵蝕，其敏感性高于普通X射線檢查[11，13]。但超聲血管化評分受操作者主觀因素的影響，很難顯示微小血管，并且超聲檢查由于聲窗依賴性，腕關節的某些骨侵蝕不易被發現，導致假陰性結果。是否存在一種檢查技術可以更早的預測RA關節炎進展或骨侵蝕的發生是本研究的重要目的。

FOSTER等[14]研究發現，在未確診RA的極早期炎性關節病患者中存在微血管功能障礙及血管內皮細胞損傷的證據，但未發現該表現與ESR、CRP等炎癥標志物密切相關，提示多種機制參與下，關節炎癥早期便可出現血管內皮及功能損傷，進而出現微循環功能障礙。在一項RA相關動脈粥樣硬化及心血管風險因子的研究中發現，低水平高密度脂蛋白膽固醇可能與內皮依賴性血管舒張功能減低和毛細血管功能障礙相關[15]。有學者研究發現，RA患者吸煙頻率，香煙煙霧可能會減少毛細血管血流達峰流量和擴張的時間，進而影響微血管功能。另外RA治療過程中NSAIDS的應用也會影響微循環狀態，SYNGLE等研究[16]發現，吲哚美辛等可以通過抑制環氧化酶減低皮膚毛細血管閉塞后反應性充血的血液流速，影響局部微循環。微循環障礙可使消化道、腎臟等器官出現缺血、缺氧表現，影響鈣吸收，同樣可影響腎臟、性腺等組織產生和釋放雌激素、1，25-（OH）2D3等，進一步影響骨代謝，出現骨質疏松，加重骨損害。ALMEIDA等[17]研究發現，炎癥關節的微循環障礙使其微環境處于低氧狀態，微環境PH下降，缺氧及酸中毒可下調成骨細胞堿性磷酸酶的產生，并抑制成骨細胞的礦化，同時還通過缺氧誘導因子1α提升VEGF轉錄后mRNA的穩定性，增加VEGF的表達[18]，進而促進關節滑膜血管翳的形成，造成骨侵蝕。

KOCH等研究[19]證實，新生血管的形成在早期RA炎癥活動中發揮重要的作用，新形成的血管可以維持慢性炎癥狀態，輸送炎癥細胞至滑膜炎癥部位，并給血管翳供應養分和氧氣。MARUOTTI等[20]研究發現，VEGF等參與RA關節血管新生。VEGF最初被描述為一個腫瘤細胞血管通透性因子，被認為是一種RA血管生成介質[21]，它由滑膜巨噬細胞、滑膜襯里細胞和微血管周圍成纖維細胞等多種不同類型的細胞合成釋放，在RA患者的局部關節中VEGF的表達增加。LATOUR等[22]研究發現，血清VEGF水平與實驗室及臨床疾病活動指標、影像學進展相關，本研究發現基線時按甲襞微循環積分分組后各組患者血清VEGF水平無差異，多因素回歸分析發現血清VEGF水平與骨侵蝕無相關。LEE等[23]發現在RA患者血清和滑膜中VEGF水平無相關性，表明RA血管形成是由于局部性還是全身性因素驅動并不確定。受于條件限制，本研究中未能獲取關節滑液的VEGF，故未涉及有關方面的研究，可于將來進一步完善。

甲襞微循環鏡作為一種無創性影像學技術，用于檢測甲襞區域微循環狀態，并已被證明在某些風濕性疾病的鑒別診斷中有幫助[6]。RA患者可出現皮膚微循環功能障礙、毛細血管通透性改變以及血管內皮細胞和細胞外基質連接異常，進而出現真皮乳頭處毛細血管結構和形狀的異常，這種形態特征和微循環功能狀態可以通過甲襞微循環鏡檢測到[24]。在人體中的大部分地區的毛細血管袢中垂直于皮膚表面，而在甲襞區域則平行于皮膚表面，這允許通過甲襞微循環鏡可以檢測其整個毛細血管長度等形態學特征。有研究發現，RA患者的甲襞微循環檢查中有69%乳頭下靜脈叢突出和58%的毛細血管細長改變，而30.6%合并雷諾現象的RA患者中，毛細血管袢動靜脈分支的直徑較未合并雷諾現象及對照組有擴張[25]。本文僅對微循環異常程度與骨侵蝕相關做研究，不同的毛細血管異常表現模式是否可以預測早期未分化關節炎的進展需進一步長期大樣本人群的隨訪、觀察。本研究發現RA患者甲襞微循環的異常與1年后手骨侵蝕的發生相關，并且甲襞微循環異常程度越高，出現骨侵蝕的危險度越高，具有一定預測價值。

本研究同樣存在一定局限性，如受檢查者的經驗、條件、方法的差異會對微循環的量化產生影響；隨患者年紀的增長、器官組織的老化，毛細血管前因素（動脈硬化、心功能等）及血流的管內因素（如血液粘度、血脂）、血管周圍結締組織的變化等均會對微循環產生較大影響。甲襞微循環鏡只能看到毛細血管，部分能看到毛細血管叢，不能觀察到細動脈、細靜脈，對局部整體循環判斷有局限性；甲氨蝶呤[20]及非甾體抗炎藥等[21]藥物也可能會血管內皮細胞功能，在某種程度上影響微循環功能。另外，文獻表明，雖然臨床上患者有足趾關節疼痛主訴者少見，但跖趾關節滑膜炎的發病率最高，本研究中未納入對足趾跖關節的觀察，會對結果產生一定影響[26]。

綜上所述，早期RA患者甲襞微循環異常與腕骨侵蝕發生密切相關。甲襞微循環檢測作為一種無創、有效且相對低廉的技術，可用于RA的診斷及病情隨訪。