右側喉不返神經2例

胡英男，萬勇，傅永清，黃捷，周劍

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院 肝膽外科，浙江 杭州 310006）

喉不返神經（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN），又名非返性喉返神經或非返性喉下神經，是喉返神經（recurrent laryngeal nerve,RLN）的一種罕見解剖學變異。其起源于胚胎期弓動脈的異常發育，右側較常見。浙江中醫藥大學附屬第一醫院收治2例，現報道如下。

1 臨床資料

患者1：女性，56歲，體檢發現雙側甲狀腺結節4月入院，無頸部疼痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳等不適。查體：頸軟對稱，氣管居中，甲狀腺右葉下極觸及約1.0 cm×1.0 cm×1.2 cm結節，質硬，不光滑，界不清，無觸痛，隨吞咽上下移動、左側未及腫塊，頸部及鎖骨上無淋巴結腫大。喉鏡示聲帶及甲狀腺功能正常。甲狀腺彩超示雙側甲狀腺可見數個低回聲結節，右側甲狀腺下極可見約1.00 cm×1.18 cm，邊界欠清，形態不規則，內見血流信號；左側甲狀腺中下極可見一個約0.39 cm×0.48 cm，縱橫比＞1，內可見細小強回聲光點，甲狀腺血流分布未見異常。頸部淋巴結無腫大。術前擬診雙側甲狀腺癌，排除禁忌證后全麻下行雙側甲狀腺癌根治術，術中快速病理示雙側甲狀腺乳頭狀癌；術中常規行RLN探查，于右甲狀腺中上極發現右迷走神經干約平甲狀軟骨下緣發出神經分支短距離斜行入喉，顯露右側迷走神經頸段，確認NRLN（見圖1）。左RLN無異常。術后病理確診雙側甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結轉移。術后無聲嘶、嗆咳等不適，于術后5 d出院。

圖1 RLN探查示意圖

患者2：男性，52歲，因甲狀腺結節術后10年，發現右側甲狀腺結節3月入院，無聲音嘶啞、無咽喉不利等不適。查體：頸軟，可見弧形手術疤痕，氣管居中，右甲狀腺可觸及大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm腫物，質偏硬，表面光滑，邊界欠清，無壓痛，隨吞咽動作上下移動，頸部及鎖骨上未及腫大淋巴結。喉鏡檢查無異常。甲狀腺彩超示右側甲狀腺中下極可見多個低回聲結節，較大可見約2.3 cm×1.4 cm，邊界不清，縱橫比＞1，內可見細小強回聲光點，甲狀腺血流較豐富。左側未見異常。雙側頸部及鎖骨上淋巴結未見腫大。術前擬診右側甲狀腺癌，在氣管緊閉麻醉下行右側甲狀腺葉切除術，術中快速病理切片示右側甲狀腺乳頭狀癌，遂行右側中央區淋巴結清掃術，術中于右側甲狀腺下動脈及氣管食管溝處未探及RLN，在甲狀腺中下極見一條神經分支直接橫行入喉，與腫瘤稍粘連，沿此神經上行解剖，發現其起始于迷走神經。證實為NRLN。術后病理：右甲狀腺乳頭狀癌。術后隨訪至今患者聲帶活動及構音正常。

2 討論

NRLN是指迷走神經，不伴有返行過程，其頸段于頸動脈鞘后方向內側斜行或橫行入喉。NRLN較為罕見，發生率＜0.50%[1]，國外文獻報道右側NRLN發生率為0.30%～1.60%，左側為0.04%，同側均有RLN及NRLN情況更為罕見[2]。NRLN發生與胚胎期第6對弓動脈發育聯系緊密。早期胚胎發育時，心臟向下移動，雙側喉返神經均從下方繞行第6對弓動脈向上進入喉部。少數人可出現右側第4弓動脈和頭側背主動脈變異或消失，右側迷走神經頸段直接發出神經分支，不伴有鎖骨下動脈的返行過程入喉，形成右NRLN。2例患者均為右側NRLN發自于迷走神經頸段，無返行過程直接入喉，與文獻報道一致。而左側NRLN發生在胚胎期動脈導管缺失或右位主動脈弓出現時，前者的胎兒難以存活，因此左側更為少見，并伴有內臟移位。

目前NRLN尚無統一分型，多數文獻[3-5]采用Toniato分型：Ⅰ型直接起源頸部迷走神經主干，與甲狀腺上極血管相伴下行入喉；ⅡA型發自甲狀腺下動脈水平迷走神經總干，平行甲狀腺下動脈橫行入喉；ⅡB型起于迷走總干，平行甲狀腺下動脈成弓狀下行，并于甲狀腺下動脈下方或其分支之間穿行后入喉。本組病例1屬于Ⅰ型，病例2屬于ⅡA型。TONIATO[3]指出Ⅰ型NRLN因并行甲狀腺上極血管損傷率高于ⅡA型，本文2例均未發生喉不返神經損傷，因術中精細解剖，充分暴露組織及神經，在結扎分離及切斷甲狀腺上下極血管時特別仔細，警惕NRLN存在。若術中常規解剖位置未探及喉返神經，尤其是右側NRLN居多，更應意識NRLN可能，于入喉處識別喉神經后反向逆行分離，直至迷走神經頸段。

NRLN缺乏特異性臨床表現，術前難以識別診斷。NRLN的發生常伴有血管的解剖變異，部分學者使用影像學的征象方法預測NRLN的存在。GONG等[6]通過1 825病例進行前瞻性研究發現，19例胸部CT提示右鎖骨下動脈畸形，術后證實為NRLN，說明ARSA對術前提示喉不返神經的發生具有一定相關性。朱威等[5]報道1例術前頸部CT提示右鎖骨下動脈解剖異常且頭臂干缺失，術后明確為NRLN。IACOBONE等[7]應用血管超聲提示右側鎖骨下動脈及右頸總動脈發生解剖變異，NRLN在術前精準判定。但影像學的征象方法具有一定局限性，部分學者[8-9]曾報道NRLN無血管變異。本文2例胸部CT血管無變異畸形，未提示NRLN。術中神經監測應用與術前影像學檢查有效預測喉不返神經，降低其損傷的發生率[10-11]。筆者認為充分掌握喉不返神經及變異分型、規范的神經解剖，雖本文2例術中無神經監測，也可避免NRLN的并 發癥。