自我管理訓(xùn)練對住院精神分裂癥患者社會功能和生活質(zhì)量的影響

朱曉潔，曹新妹，徐文靜，夏海濤，倪 琳，屠一敏

(1.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200093；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

精神分裂癥是一種具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率的慢性遷延性疾?。?］，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，嚴(yán)重?fù)p害了患者的社會功能，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［2］。有研究表明，自我管理可以有效降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率，有助于穩(wěn)定療效、促進(jìn)患者順利回歸社會［3-4］。因此，本研究通過對住院精神分裂癥患者實施自我管理訓(xùn)練干預(yù)，旨在提升患者自我效能水平，改善社會功能缺陷程度，促進(jìn)其康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2016年1—6月選取收治于上海市一所二級甲等精神專科醫(yī)院普通精神科4個病區(qū)的慢性精神分裂癥患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)治療處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版關(guān)于精神分裂癥診斷的住院患者；②年齡≥18歲且≤65周歲；③病程5年以上，住院2次以上；④具有小學(xué)以上文化程度；⑤經(jīng)過抗精神病藥物治療，病情趨于穩(wěn)定，可配合研究；⑥簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評分大于30分；⑦在知情同意的原則下自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙者；②伴有嚴(yán)重軀體疾病的患者。為避免組間干擾，采用整群隨機(jī)分組方法，將2個病區(qū)內(nèi)符合條件的患者作為觀察組，另外2個病區(qū)符合條件的患者作為對照組。最終觀察組納入患者53例，對照組納入50例。入組前，研究者與患者均進(jìn)行有效溝通，所有入組患者均簽署知情同意書。研究期間觀察組退出3例，對照組退出2例，最終共納入研究對象98例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，研究過程做到充分保障患者權(quán)益。兩組患者入組后，均遵醫(yī)囑維持適量的抗精神病藥物治療。對照組患者接受精神科常規(guī)護(hù)理和健康教育，以集體授課口頭講解為主，內(nèi)容包括疾病知識、用藥注意事項、檢查相關(guān)指導(dǎo)、出院注意事項等，出院后每月對其進(jìn)行電話隨訪。觀察組在此基礎(chǔ)上實施自我管理訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括干預(yù)人員4名（醫(yī)師、護(hù)師各2名）、量表評定員2名（心理測量室專業(yè)人員）及副高以上職稱的專家2名。由1名醫(yī)師及1名護(hù)師組成1個干預(yù)治療小組，每組負(fù)責(zé)12～13例患者。在項目實施前，組織專家對干預(yù)人員和評定人員分別進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涉及干預(yù)課程和量表評估等。具體實施過程中，量表評定員不知曉患者的分組情況，以控制實施過程的質(zhì)量。

1.2.1.2 編寫宣教材料 在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考Mueser等［5］和美國加州大學(xué)洛杉磯分校精神病學(xué)教授Liberman［6］針對精神分裂癥患者提出的社會獨立生活技能訓(xùn)練項目，結(jié)合研究小組成員的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，確定了精神分裂癥患者自我管理過程中所必須掌握的知識和技能，并編寫 《自我管理訓(xùn)練手冊》（以下簡稱手冊）。

1.2.1.3 自我管理訓(xùn)練 （1）訓(xùn)練步驟。①建立檔案，詳細(xì)記錄患者一般資料，包括個性特征、生活方式、自我管理現(xiàn)狀、病情現(xiàn)狀、家庭關(guān)系等。②向患者說明自我管理的概念、目的、意義和自我管理對疾病康復(fù)的重要性。③根據(jù)手冊對患者進(jìn)行健康教育和訓(xùn)練。（2）教育內(nèi)容。①精神分裂癥相關(guān)疾病知識；②藥物的自我管理：通過自主服藥訓(xùn)練課程了解服藥的益處、學(xué)會藥物自我管理技能，學(xué)會識別和應(yīng)對藥物的不良反應(yīng)；③癥狀的自我管理：包括了解常見的先兆癥狀，幫助患者識別個人的先兆癥狀，區(qū)別先兆癥狀、持續(xù)癥狀和藥物不良反應(yīng)，識別正常的情緒變化并積極應(yīng)對；④日常生活自我管理：指導(dǎo)患者建立良好的日常生活行為，訓(xùn)練基本社交技能；⑤尋求幫助與資源利用：教會患者掌握應(yīng)對社會壓力的方法，善于尋求醫(yī)師幫助；讓患者了解遇到生活問題、經(jīng)濟(jì)問題、就業(yè)問題時如何尋求幫助，遇到矛盾、危險、沖突時如何應(yīng)對等；指導(dǎo)患者利用社會與政府的扶助資源。（3）訓(xùn)練形式。采取團(tuán)體教育和個別教育相結(jié)合的方式。①團(tuán)體教育：每組2名干預(yù)人員中，1名負(fù)責(zé)授課，另1名從旁協(xié)助和觀察患者接受程度并記錄。培訓(xùn)采取PPT講授與角色扮演、討論相結(jié)合的方式，每周上課2次，每次60 min，培訓(xùn)持續(xù)時間為2個月。②個別教育：針對個別不理解、接受程度慢、有疑問或團(tuán)體教育缺席的患者，由干預(yù)人員給予解答或講解相關(guān)內(nèi)容；每周開展2～3次，持續(xù)2個月。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 評估工具

1.2.2.1 個人和社會功能量表 （the Personal and Social Performance Scale，PSP）該量表由Morosini于2000年編制，2005年被引入我國。量表整體操作簡單，穩(wěn)定性高，用于精神分裂癥穩(wěn)定期患者性能更好。該量表有4個維度，包括社會中有用的活動、個人和社會關(guān)系、自我照料、干擾及攻擊行為，將這幾個維度分別評定后綜合得出總評分，總分范圍為0～100分?？偡衷礁?，表明患者的人際社會功能越好。得分71～100分提示患者社會功能和人際交往無困難或輕度困難，得分31～70分代表有不同程度的功能缺損，得分0～30分代表相關(guān)功能極差，需要積極支持和密切監(jiān)護(hù)。報道顯示，PSP中文版 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.81［7］。

1.2.2.2 精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（the Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS）該量表由Wilkinson等于1999年編制，主要用于評定精神疾病患者的生活質(zhì)量。我國學(xué)者李潔等于2002年將該量表進(jìn)行了漢化。中文版量表共30個條目，包括3個分量表：心理社會量表（15個條目）、動力和精力量表（7個條目）、癥狀和不良反應(yīng)量表（8個條目）。所有條目均采用Likert 5級評分法，除5個反向計分條目外其余條目均為正向計分，每個分量表得分范圍為0～100，0代表最好的生活質(zhì)量，100代表最差的生活質(zhì)量。相關(guān)報道顯示，SQLS具有較好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為 0.579～0.933［8］。

1.2.3 資料收集 干預(yù)前，研究者收集兩組患者的一般資料，由量表評定員根據(jù)詳細(xì)的精神檢查和患者的語言行為進(jìn)行評定，調(diào)查時間為干預(yù)前入組時、干預(yù)后3個月及6個月。填表前向患者講解填寫方法和注意事項，對文化程度較低或不能正確理解題意、不能獨立填寫者，征得其同意后，由調(diào)查者逐條詢問被調(diào)查對象，要求其根據(jù)實際情況回答并記錄。量表當(dāng)場回收并檢查，如有項目遺漏及時補(bǔ)全。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。呈正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，不同時間點的比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者個人和社會功能量表評分比較 見表2。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表2 兩組患者個人和社會功能量表評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者個人和社會功能量表評分比較 （分，±s）

注：①P＜0.05;②P＜0.01

項目 時間 觀察組（n=50）對照組（n=48）F組內(nèi)PSP總分 入組時3個月6個月55.2±9.2 59.5±7.6 62.6±12.2 56.4±8.3 56.5±7.8 56.8±9.2 6.957②F 組間 F交互6.773① 11.862②社會中有用的活動 入組時3個月6個月個人和社會的關(guān)系 入組時3個月6個月自我照料 入組時3個月6個月干擾和攻擊行為 入組時3個月6個月2.4±0.8 2.3±0.6 2.2±1.0 2.28±0.7 1.98±0.5 1.5±0.5 0.8±1.1 0.6±0.7 0.5±0.7 0.4±0.6 0.3±0.5 0.2±0.5 1.8±0.8 1.7±0.6 1.7±0.2 1.6±0.8 1.8±0.9 2.0±0.6 1.0±0.9 1.0±0.7 0.9±0.9 0.7±0.7 0.6±0.4 0.5±0.6 13.589②11.227②5.902②11.760②3.461 1.518 24.400② 4.556①8.065② 1.806 4.963① 6.160①

表3 不同時間點兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （分，±s）

表3 不同時間點兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （分，±s）

注：①P＜0.05;②P＜0.01

組別 n 癥狀和不良反應(yīng)入組時 3個月 入組時 3個月 入組時 3個月 入組時 3個月 6個月觀察組 50 32.3±9.8 26.5±6.5 24.1±8.4 27.2±15.2 24.7±12.5 18.3±10.5 54.1±14.6 45.6±12.5 38.5±13.2 16.1±11.5 14.7±10.4 11.5±11.8對照組 48 29.5±10.4 28.1±5.6 27.3±9.3 29.8±12.7 26.2±6.1 25.5±7.9 45.8±18.2 42.3±15.6 42.8±17.6 17.6±14.9 14.5±11.0 12.3±11.4 F 組內(nèi) 51.298② 37.133② 39.564② 75.785②SQLS總分 心理社會 動力和精力6個月6個月6個月F組間F交互8.099②99.010②14.802②4.639①5.155②61.765②8.925②8.022②

3 討論

3.1 自我管理訓(xùn)練有助于提高住院精神分裂癥患者的社會功能 本研究顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者PSP量表總分、個人和社會的關(guān)系維度及干擾和攻擊行為維度有明顯改善；兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與宇虹等［9］的研究結(jié)果一致，自我管理訓(xùn)練能顯著改善患者的人際關(guān)系及社會功能缺陷，降低其非理性信念水平、緩解對治療的抗拒態(tài)度等。自我管理訓(xùn)練所采取的形式是一個模擬社會交往過程，從談話、教育、上課到角色扮演、討論交流，讓患者在被關(guān)注、有交流、獲得褒獎的訓(xùn)練過程中體會到良性互動帶來的心理體驗，從而促使其社會人際關(guān)系得到改善［10］，有助于在病室中建立較融洽的護(hù)患關(guān)系，使病友間、患者與家屬間關(guān)系得到緩和。通過訓(xùn)練，患者的言談、行為的沖動性顯著下降。這也說明，精神分裂癥患者在非精神癥狀影響下的攻擊行為可能與其社會功能缺損有直接的關(guān)系。需要指出的是，兩組患者在社會中有用的活動（包括工作、學(xué)習(xí)、社會活動等）和自我照料維度雖有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與患者仍處于住院狀態(tài)、較少接觸社會環(huán)境，在自理能力與學(xué)習(xí)方面表現(xiàn)出一定的依賴性等有關(guān)。

3.2 自我管理訓(xùn)練有利于提高住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量 本研究顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者的SQLS量表總分、社會心理分量表及精力與動力分量表得分明顯提高，且兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示觀察組患者的行為主動性和參與訓(xùn)練的動力和精力顯著提升。該結(jié)果與鄒海歐等［11］的研究相似。自我管理訓(xùn)練注重從認(rèn)知、發(fā)現(xiàn)、處置、求助等方面給予患者全方位的教育訓(xùn)練，有助于提升其對疾病恢復(fù)的信心［12］?；颊呔邆淞俗晕夜芾淼哪芰?，就能夠不同程度地識別自身癥狀的變化，并相應(yīng)地做出適合的行為改變?nèi)?yīng)對相關(guān)癥狀，從而提高其自我效能水平［13］，進(jìn)而有助于改善患者的社會心理及行為的主動性，促進(jìn)其生活質(zhì)量提升。癥狀與不良反應(yīng)分量表得分的改善提示：干預(yù)后，患者對疾病癥狀和精神科藥物相關(guān)知識的了解和掌握有所提高，這有效減輕了其對精神科藥物的不良感受和抵觸情緒；同時，患者由于具備了對精神癥狀變化、藥物不良反應(yīng)的自我覺察能力，通過及時采取適當(dāng)方法，使得相關(guān)癥狀和不良反應(yīng)得到了有效控制和改善。

4 小結(jié)

研究表明，自我管理訓(xùn)練干預(yù)能有效提高住院精神分裂癥患者的社會功能和生活質(zhì)量，提升患者克服疾病困擾、融入社會的信心，從而對疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極影響，也為其重返社會奠定了良好基礎(chǔ)。但由于受相關(guān)限制，此次研究對象僅來自上海市一所二級精神?？漆t(yī)院，樣本來源較為局限；其次，研究對象為在院治療的慢性精神分裂癥患者，經(jīng)干預(yù)最終出院的病例數(shù)較少，缺乏出院后的隨訪，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。