平臥位灌腸聯(lián)合腹部按摩在腸梗阻患者腸道準(zhǔn)備中的效果觀察

羅 洋，李 芬，馬金龍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

大量不保留灌腸又稱(chēng)清潔灌腸，是指采用人工方法，將灌腸液經(jīng)過(guò)肛門(mén)管從肛門(mén)處灌入腸腔，使糞便潤(rùn)滑、軟化后排出體外的過(guò)程［1］。腸鏡檢查是幫助腸梗阻診斷和治療的重要方法，不僅可以明確腸梗阻的原因，也可以輔助解除部分梗阻。由于腸道梗阻的存在，口服瀉藥可能加重病情，故采取溫水灌腸是腸梗阻患者腸道準(zhǔn)備的首選［2］。腸道清潔程度直接影響到腸鏡檢查的效果。目前，清潔灌腸時(shí)患者通常采取左側(cè)臥位。其原理是：該體位可利用重力作用使灌腸液順利流入處于下方的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸［3］。但由于腸道解剖的因素，左側(cè)臥位時(shí)患者常不能忍受灌腸需立即排便，導(dǎo)致灌腸總量少、保留時(shí)間短，不能充分軟化結(jié)腸內(nèi)糞便［4］。有文獻(xiàn)［5］指出，對(duì)脊髓損傷的患者采取平臥位灌腸，能有效緩解患者難以支撐臥位及灌腸液難以保存等問(wèn)題。另有文獻(xiàn)［6］指出，腹部按摩能避免普通灌腸只排空遠(yuǎn)端腸管的局限。因此，本研究聯(lián)合兩種方法，探討平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部逆時(shí)針按摩的效果，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月—2017年7月在我院腹部腫瘤外科住院的低位腸梗阻患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部平片或CT診斷為低位腸梗阻；②自愿參加并能配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑或診斷合并有腸穿孔；②活動(dòng)性消化道出血者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④平臥位或左側(cè)臥位不能耐受者；⑤近6個(gè)月內(nèi)有腸道手術(shù)史者。最終納入患者80例。采取隨機(jī)數(shù)字表法，尾數(shù)為單號(hào)者為觀察組，尾數(shù)為雙號(hào)為對(duì)照組，兩組分別納入40例患者。其中，觀察組有2例、對(duì)照組有5例患者因梗阻情況加重、病情進(jìn)展而取消腸鏡檢查。余73例患者均順利完成腸鏡檢查，包括觀察組38例、對(duì)照組35例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和梗阻分類(lèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者的清潔灌腸操作皆由具有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師完成，清潔灌腸在腸鏡檢查前4 h內(nèi)完成。①對(duì)照組：采用生理鹽水作為灌腸液，灌腸前將其加熱到35～40℃。采用一次性輸液器連接生理鹽水和肛門(mén)管，肛門(mén)管為PVC材質(zhì)，規(guī)格尺寸為18 Fr。灌腸時(shí)，搖平床頭，將灌腸液懸掛于輸液架上，使灌腸液距床面60 cm，使用一次性石蠟棉球潤(rùn)滑肛門(mén)管前段15 cm，囑患者取左側(cè)臥位、暴露肛門(mén)后，經(jīng)肛門(mén)插入肛門(mén)管10～15 cm，開(kāi)放輸液器調(diào)節(jié)器至最大。患者訴便意強(qiáng)烈時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，囑患者如廁排便，排便結(jié)束后重復(fù)上述操作。若患者連續(xù)2次排便無(wú)糞渣，則可結(jié)束清潔灌腸。②觀察組：腸液的準(zhǔn)備、灌腸用物、如廁和結(jié)束條件同對(duì)照組。插入肛門(mén)管后協(xié)助患者改平臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開(kāi)后再調(diào)整調(diào)節(jié)器。同時(shí)，灌腸時(shí)以臍周為中心，逆時(shí)針按摩患者腹部，深度≥1 cm，以患者不感到不適為宜。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有的評(píng)價(jià)者和記錄者均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。腸道清潔度的評(píng)價(jià)和記錄由不參與前期分組的另一名內(nèi)鏡醫(yī)師完成，其余指標(biāo)由清潔灌腸操作者評(píng)價(jià)并記錄。①清潔度。Ⅰ度：梗阻部位以下無(wú)明顯糞水、糞渣殘留，視野不受影響；Ⅱ度：梗阻部位以下有少量糞水、糞渣殘留，但不影響觀察；Ⅲ度：梗阻部位以下有大量糞水、糞渣殘留，嚴(yán)重影響觀察。清潔度Ⅲ度則認(rèn)為腸道準(zhǔn)備失敗。②灌入次數(shù)。指清潔灌腸開(kāi)始至灌腸結(jié)束時(shí)灌入循環(huán)的次數(shù)，以完成1個(gè)“肛門(mén)管插入—灌入液體—如廁排空”循環(huán)記為1次。評(píng)價(jià)和記錄由清潔灌腸操作者完成。③灌腸總量。指清潔灌腸開(kāi)始至灌腸結(jié)束所用的灌腸液總量。④單次灌入量。指單個(gè)患者平均1個(gè)灌入循環(huán)內(nèi)灌入的液體量，單次灌入量=灌腸總量/灌腸次數(shù)。⑤患者舒適度。采用自行設(shè)計(jì)的11級(jí)數(shù)字等級(jí)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)。以“沒(méi)有不適”為10分，“非常不適”為0分，于患者灌腸結(jié)束后，詢(xún)問(wèn)其灌腸過(guò)程中的舒適情況，讓患者根據(jù)灌腸過(guò)程中的感受進(jìn)行打分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用 χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組腸道準(zhǔn)備失敗率（Ⅲ度）為7.9%，對(duì)照組則為28.6%。且觀察組患者的腸道清潔程度及舒適度優(yōu)于對(duì)照組，灌腸次數(shù)及單次灌入量少于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部按摩的效果

3.1.1 清潔范圍大、效果好 腸道準(zhǔn)備的效果直接關(guān)系到腸鏡檢查的成功率。腸道準(zhǔn)備如不充分，在鏡檢過(guò)程中，腸腔內(nèi)的糞便則可能掩蓋病變部位，甚至可因視野不清，入鏡時(shí)難以判斷腸腔走向而導(dǎo)致腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。結(jié)果顯示，對(duì)照組腸道準(zhǔn)備失敗率為觀察組的 3 倍多（28.6%vs 7.9%）（P＜0.05），且觀察組單次灌入量明顯多于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明觀察組腸道清潔度優(yōu)于對(duì)照組。提示采用平臥位聯(lián)合腹部按摩能有效提高清潔灌腸的效果，使灌入腸腔的液體更多、腸道清潔范圍更大。平臥位時(shí)，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸基本處于人體的冠狀面上［8］，結(jié)腸全段垂直距離差小，灌腸液灌入時(shí)需要對(duì)抗的阻力小，從而使得灌腸液能夠很好地充滿(mǎn)結(jié)腸全段。腹部按摩是利用物理的方法，根據(jù)升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸—乙狀結(jié)腸—直腸的解剖部位在腹壁的投射位置進(jìn)行按摩［9］，通過(guò)連續(xù)擠壓腸道達(dá)到推動(dòng)腸內(nèi)容物移動(dòng)的目的。聯(lián)合逆時(shí)針腹部按摩，能夠促使灌腸液向腸道近心端流動(dòng)，減少灌腸液在直腸內(nèi)的蓄積，延緩便意的產(chǎn)生；同時(shí)按摩可使灌腸液與結(jié)腸內(nèi)的大便充分混合，從而便于糞便的稀釋排出。

3.1.2 灌入次數(shù)少，患者舒適度高 結(jié)果顯示，觀察組的灌腸液灌入次數(shù)及患者舒適度均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.01）。觀察組灌入次數(shù)少，可能與單次清理腸道效果較好有關(guān)；而灌入次數(shù)的減少又使患者的舒適度得到提高。腹部按摩可使每次灌入的液體能夠最大限度地軟化、稀釋糞便，以較少的灌入次數(shù)促進(jìn)大便排凈。灌腸次數(shù)的減少，意味著肛門(mén)管插入次數(shù)的減少，進(jìn)而減少了患者下床如廁的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。近年來(lái)，有學(xué)者提出采取膝胸臥位［10］、旋轉(zhuǎn)臥位［11］、頭低臀高左側(cè)位［12］等體位進(jìn)行清潔灌腸的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的左側(cè)臥位。但是，膝胸臥位屬于被動(dòng)臥位，且對(duì)患者的理解力、耐受力和體力等要求較高，實(shí)際實(shí)施中有較多困難［13］。旋轉(zhuǎn)臥位也存在類(lèi)似問(wèn)題。而頭低臀高左側(cè)臥位對(duì)于年齡較大、身體虛弱的患者可能難以耐受。平臥位屬主動(dòng)體位，患者的舒適性可相對(duì)高于其他幾種被動(dòng)體位；同時(shí)該體位也很方便護(hù)士進(jìn)行腹部按摩的操作。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腸道清潔效果比較

3.2 平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部按摩的實(shí)施注意事項(xiàng) 清潔灌腸是一項(xiàng)需要有耐心、責(zé)任心和技巧的護(hù)理操作，操作不當(dāng)或者觀察不到位均可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。在對(duì)腸梗阻患者進(jìn)行灌腸時(shí)更應(yīng)特別注意。在操作時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)。①肛門(mén)管插入前，其前端要用石蠟油充分潤(rùn)滑，插管時(shí)切勿使用暴力，避免因直腸病變引起腸壁擦傷或出血。②嚴(yán)密觀察患者病情，在灌腸過(guò)程中傾聽(tīng)患者主訴，如出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹痛、心慌、氣促、脈速、面色蒼白、出冷汗等，應(yīng)立即停止灌腸，同時(shí)注意觀察腸道有無(wú)血性液體排出，并及時(shí)處理。③腹部按摩時(shí)，用力不能過(guò)急、過(guò)猛，注意觀察患者腹部體征，當(dāng)患者主訴腹痛不適時(shí)應(yīng)及時(shí)停止。對(duì)于排便緩慢的患者，可以指導(dǎo)其自行順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)糞便或灌腸液的排出。④患者在下床排便的過(guò)程中，要注意保持地面干燥，避免患者跌倒、摔傷。對(duì)于下床不便或體質(zhì)虛弱者，應(yīng)囑其床上排便或協(xié)助其如廁排便。

3.3 本研究的不足之處 此次研究顯示，兩組灌腸總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因，可能由于觀察組每次灌入的液體量多，加之腹部按摩促進(jìn)了灌腸液與大便快速混合排出，使得在使用較少灌腸液的前提下，能夠盡快滿(mǎn)足“連續(xù)2次排便無(wú)糞渣”這一清潔灌腸終止的條件。而對(duì)照組由于單次灌入的液量少，灌腸液局限于清潔遠(yuǎn)心端的腸道，清潔的面積小，導(dǎo)致出現(xiàn)“連續(xù)2次排便無(wú)糞渣”的假象，而被錯(cuò)誤認(rèn)為灌腸目的完成。但上述推斷還有待驗(yàn)證。