157例擬行胃癌手術者營養風險篩查結果分析

石迎迎，卞曉潔，陳 楠

［作者單位］450000河南鄭州，鄭州人民醫院（石迎迎，陳楠）；210008江蘇南京，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（卞曉潔）

有營養風險的患者在獲得營養支持后大多數可改善臨床結局，包括減少并發癥發生率、縮短住院時間等，若不能獲得營養支持，將會發生不利于臨床結局的風險。如果患者不存在營養風險，而給予營養支持將可能不改善臨床結局。所以按照中華醫學會腸外腸內營養學分會 （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）指南［1］和歐洲腸外腸內營養學會 （European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南［2］推薦，應先對每一個入院患者進行營養風險篩查。美國腸外腸內營養學會 （AmericaSocietyfor Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在其 2011年臨床指南中又明確提出［3］：營養篩查、營養評定與營養干預是營養診療的3個關鍵步驟，篩查住院患者是否存在營養風險，是營養診療的第一步。對存在營養風險的患者，應結合臨床具體情況再進行相應的評定，從而制定和實施營養支持計劃。該次研究旨在通過將護士和腸外腸內營養專業的臨床藥師對胃腸外科住院患者營養風險篩查結果進行比較，了解護士對營養風險篩查的認知情況和篩查結果的準確性，并分析原因、提出解決措施，從而提高住院患者營養風險篩查的準確度，為下一步制定規范化的、有針對性的營養培訓方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018-04-13—2018-07-18入住該院胃腸外科擬接受胃癌根治術的患者。入組標準：胃鏡病理確診為胃癌，18～90歲，擬行手術治療，神志清楚。排除標準 （以下四項有一項符合的應排除）：不符合胃癌診斷標準者，18歲以下者，90歲以上者，神智不清楚者。最終臨床藥師對157例患者完成NRS2002篩查，其中男122例，女35例；年齡24～84歲，平均 62歲。

1.2 篩查工具 營養風險篩查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）［2］是營養風險的篩查工具，直接以臨床結局為觀察終點，具有循證醫學證據，經過回顧性和前瞻性臨床有效性研究，適用于18～90歲能夠回答問題，入院超過24h的住院患者。它具有簡單、省時、易操作等優勢，目前被CSPEN、ESPEN和ASPEN等指南推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具。

1.3 篩查流程

1.3.1 測量 符合入組標準的患者入院后穿單衣脫鞋后行身體測量，包括測身高、體重并計算體質量指數（Body Mass Index，BMI）。 BMI若<18.5，那么在接下來NRS2002篩查中營養狀態受損評分即為 3 分［2］。

1.3.2 NRS2002篩查 由腸外腸內營養專業的臨床藥師與患者面對面通過問答的方式完成。總評分等于疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分+年齡評分（若年齡≥70歲加1分），總評分≥3分提示有營養風險。入組的患者均是擬行腹部大手術，故疾病嚴重程度評分均按2分計算。隨后臨床藥師將患者姓名、性別、年齡、評分結果錄入EXCEL表。

1.3.3 調取護理記錄單 通過醫院HIS系統調取這157例患者的護理記錄單，查看護士對患者的NRS2002評分，并將此評分錄入上述EXCEL表。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數據進行錄入、整理和分析，計數資料結果以例數、百分數描述。以配對卡方檢驗和Kappa值比較臨床藥師與護士篩查結果的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩查評分結果 157例胃癌患者中，臨床藥師使用NRS2002篩查評分＜3分共有80例（51.0%），評分≥3分有77例 （49.0%）；護士使用NRS2002篩查評分＜3分有136例（86.6%），評分≥3分有12例 （7.7%），漏篩9例 （5.7%）。臨床藥師與護士NRS2002篩查評分中，0分相符為12例、1分為0例、2分為10例、≥3分為9例，由此可見，在157例患者中臨床藥師篩查出有營養風險的占49.0%，護士篩查出有營養風險的僅占7.7%。護士與臨床藥師篩查結果的符合率很低。見表1。

表1 臨床藥師與護士NRS2002篩查評分結果［例（%）］

2.2 臨床藥師與護士篩查結果一致性分析 157例胃癌患者中，臨床藥師使用NRS2002篩查出無營養風險80例，有營養風險77例。而在這80例無營養風險的患者中，護士篩查出有3例是有營養風險的，還有6例漏篩。值得注意的是，臨床藥師篩查出有營養風險的77例患者中，護士僅篩查出9例，其余65例判斷無營養風險，還有3例漏篩。SPSS數據統計處理給出了配對卡方檢驗的結果，P=0.000＜0.05，提示兩組人員NRS2002篩查情況并不一致。臨床藥師篩查出有風險占50%，明顯高于護士篩查出有風險 （8.1%），且差別具有統計學意義 （P=0.000）。 表 2中 Kappa=0.081，P=0.071提示兩組人員篩查結果一致性較差，且無統計學意義。

表2 臨床藥師與護士篩查結果一致性分析（例）

3 討論

3.1 護士與臨床藥師篩查結果明顯不一致的原因

3.1.1 部分護士對NRS2002篩查量表認知存在偏差 NRS2002篩查量表中“疾病嚴重程度”項僅列出了以下疾病：髖骨折、慢性疾病有并發癥者、COPD、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者；腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤；顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者。它是根據12篇有臨床結局研究報告、用統計學方法編制疾病的評分［1，2］，無法囊括臨床上所有疾病診斷和數萬個病種，對于沒有明確列出診斷的疾病，需要依照篩查者對患者所患疾病營養需要量程度進行評分。

而護士在實際工作中往往不熟悉NRS2002表格中沒有出現過的疾病，要向哪一類靠攏進行評分。這可能導致了“疾病嚴重程度”項的評分出現偏差［4］。該研究中157例患者均是入住胃腸外科擬行胃癌根治術，腹部大手術后需臥床，營養需要量度增加，故對于“疾病嚴重程度項”評分應為2分。而部分護士并未認識到NRS2002是一種前瞻性的營養風險篩查工具，具有預見性，只是機械地認為胃癌是一般惡性腫瘤，在“疾病嚴重程度項”評1分。故表1中護士篩查評分得1分的有82例，而臨床藥師篩查評分得1分的有0例。

3.1.2 患者或家屬前后回答問題存在偏差 NRS2002篩查需要獲得患者或家屬的知情同意與配合，面對面通過問答的方式完成，患者或家屬回答問題可能會受到主觀意識或當時情緒、心情的影響。另外NRS2002篩查量表中“營養狀態受損”項，近一周內飲食量減少的評分是主觀性較強的一項，常常根據患者或家屬的回憶與描述來計算飲食量減少多少，兩組人員篩查結果會受患者或家屬當時的主觀情緒、配合度的影響。

3.2 措 施

3.2.1 建立規范化培訓 徐悠然等［5］指出臨床營養藥師不僅要評估患者是否存在營養風險，是否需要接受臨床營養；為患者提供充分、有效的營養治療；對操作和療效進行監測；更要為其他醫療工作者提供臨床營養知識的教育和培訓。石巖碩等［6］通過比較對臨床醫護人員規范化營養培訓前后，醫護人員對營養相關知識的知曉情況及住院患者營養支持率的變化情況，表明規范化營養培訓能顯著提高醫護人員對營養篩查等營養相關知識的認識和運用。李素珍等［7］報道開展全院護士對于住院患者的營養篩查工作培訓后，護士營養篩查工作中漏篩率低于培訓前，而與營養師篩查符合率從培訓前的45%提高到78%。所以建議醫院應制定一種規范化的、有針對性的營養培訓方案，對臨床醫護人員定期，持續進行培訓，使臨床醫護人員掌握正確的營養篩查評估方法，及時發現有營養風險或營養不良的患者，從而制定個體化的營養支持計劃。

3.2.2 建立多學科協作的營養支持小組 前面提到NRS2002篩查量表中，“疾病嚴重程度”項僅列出了12種疾病，護士在實際工作中往往對未列出診斷的疾病不知道如何打分，常常根據個人判斷打分，因此對于同一種疾病不同的篩查人員打出不一樣的分。卞曉潔［8］將多年臨床營養的使用問題進行匯總、歸納，分析了成立多學科協作營養支持小組的必要性，對工作小組成員的工作職責及工作流程做了詳細規定，其中營養支持小組成員承擔營養風險篩查培訓工作，將營養風險篩查工作向全院推廣，以此各臨床科室護士在營養風險篩查時可統一認識，避免出現偏差。許靜涌等［9］推薦護士篩查時應與臨床營養支持小組的護士、臨床藥師、營養師或臨床醫師溝通，按照患者疾病嚴重程度結合其對營養素尤其是蛋白質的需求情況，研討“掛靠”在已經存在的疾病嚴重程度評分項。

3.2.3 將NRS2002篩查量表嵌入大病歷 NRS2002篩查簡單易操作，需要的信息容易獲得，只需通過4個簡單問題（身高、體重，計算BMI是否＜18.5 kg/m2；近3個月體重是否有下降；最近1周是否有進食減少；是否患有嚴重疾病），決定是否對患者進行下一步的提問評分。下一步的提問評分包括3大部分內容，即疾病嚴重程度、營養狀態受損、年齡。疾病嚴重程度和營養狀態受損分別包括了1分、2分、3分三個等級評分，這兩項需根據評分標準取最高分作為對應項評分。“年齡”項若≥70歲，為1分；若＜70歲，為0分。NRS2002總評分為3部分評分總和，最高為7分。

實際工作中為了使評分更準確無誤，臨床營養藥師在進行NRS2002篩查前需要把該篩查量表打印出來，走到患者床前按照量表上的內容，逐條向患者或家屬提問評分。中華醫學會臨床技術操作規范［10］推薦承擔營養篩查的工作人員應為病區護士或主管醫師。基于目前經過規范化培訓的腸外腸內營養專業的臨床藥師數量有限 （有的醫院甚至沒有），另外就臨床工作的便利性，住院患者營養風險篩查的工作還是得由護士完成。所以建議將NRS2002篩查量表嵌入大病歷，由護士按步驟逐項打分，以免漏項。同時紙質版留存可便于日后營養支持小組核查評分的準確性。

從該次研究結果可以看出胃腸外科護士對住院患者營養風險篩查的準確度不容樂觀，因此臨床營養藥師首先最迫切需要做的工作就是要對臨床護士進行營養風險篩查工具NRS2002使用的培訓，從而提高營養風險篩查結果準確度。圍手術期患者營養風險篩查是營養支持的第一步，通過準確地發現存在營養風險或已有營養不良的患者，才能幫助臨床醫師制定有效的營養支持計劃，從而改善患者臨床結局。