手部損傷康復App在患者延續性護理中的應用＊

韓金鳳，王 波，陳淑琴，沈麗麗，王 穎

目前我國手部損傷發生率一直處在較高水平，有關調查數據顯示，手外傷占全部創傷急診病例的26.6%［1］，由于手部損傷患者個人情況及醫院床位數量的限制，大多數患者雖在術后7 d左右出院，而手功能恢復卻需要更長時間規范的康復訓練和定期的評估指導。筆者所在醫院手外科是全軍手外科中心，每年收治軍隊及地方手外傷患者接近10000例，其中外埠患者（從事建筑、工地、機器操作等外來務工工人較多）比例占到80%以上，每年來該院進修的專業技術人員120人次左右，其單位遍布全國50余家醫院。基于以上現狀，該院特研發手部損傷康復App，將該院手外科（全軍手外科中心）的治療康復護理優勢進行資源整合，對保證患者出院后按計劃進行延續性康復訓練、提高手功能恢復效果、降低手部損傷致殘率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月以來筆者所在醫院收治的手部肌腱修復術后患者368例為研究對象。納入標準：年齡18~65周歲；精神正常，知情同意；能使用智能手機（觀察組）。排除標準：并發手部骨折或神經損傷、其他部位肌腱損傷；并發其他影響手功能的疾病（如腦卒中、周圍神經系統疾病、風濕等）；并發嚴重的心、肺、肝腎疾病等。自手外科三病區出院的手部肌腱修復術后患者148例為對照組，男 93 例，女 55 例；年齡（35.47±11.16）歲。 自手外科一、二病區出院的手部肌腱修復術后患者220例為觀察組，男137例，女83例；年齡 （37．27±12．03）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 軟件設計及使用 軟件App主要針對智能手機系統研發，可在手機的安卓Android/蘋果iOS等系統下安裝使用，方便快捷。界面設計簡單，由申請進修、專家團隊、復查站醫師、主要傷病及信息推送等模塊組成。其中：（1）“申請進修”模塊：主要針對各定點進修醫院，方便學員咨詢、預約及報道；（2）“專家團隊”模塊：有筆者所在醫院手外科專家對常見手部傷病的診斷、治療、康復、護理要點進行錄制講解；（3）“復查站醫師”模塊：將在我院進修結業的全國50余家醫院專業技術人員全部納入其中，對其進行標準化的手部損傷術后延續性康復技術培訓，其所在醫院作為遠程就近會診醫院，確定為當地手部損傷患者出院后手功能復查站，并制定電子分布圖表。根據患者出院后居住地就近掛靠當地復查站和經過培訓的醫護人員；（4）“主要傷病”模塊：22種常見手外科傷病種類的康復訓練方法、輔助裝置的使用方法、運動方案制定、手功能評定等內容供患者選擇使用；（5）“信息推送”模塊：動態更新典型康復病例、實用康復技巧及患者心聲等。

手部損傷康復App于2017年3月開發完成并在手外科一、二病區投入試用，首先對手外科一、二病區全體醫、技、護人員進行使用方法培訓，然后將App的使用納入進修人員入學須知及出院患者健康宣教內容中。凡在該院手外科中心進修的專業技術人員或治療出院的患者只需要掃一掃二維碼即可進入網絡平臺程序，免費注冊后便可與該院負責醫師、出院后當地復查站醫師取得線上線下聯系，及時獲取規范化延續性康復技術支持及系列動態的相關信息，實現線上線下全方位手功能康復指導、訓練及管理。

對照組：按照出院宣教指導，進行出院后自我康復訓練，定期復查康復效果。觀察組：在對照組的基礎上使用手部損傷康復App，隨時登陸獲取線上康復功能指導，并加入到當地復查站掛號該平臺登記的康復醫師（經該院進修畢業的當地醫師），獲取延續性康復指導。

1.2.2 隨訪及評價 為推進手部損傷康復App的使用并評價其運行效果，手外科中心（3個病區）專門成立手部損傷護理康復學組，3名護士長擔任組長，27名責任護士擔任隨訪負責人，10名護士擔任聯絡員。該學組對2017年7月以來手肌腱修復術后出院患者進行出院后1個月、3個月、半年的定期隨訪。觀察組隨訪內容主要包括：該院延續性支持情況、當地復查站支持情況、自我支持康復情況及康復效果四個方面。其中前三項中又包括：對現有支持情況是否滿意？需要哪些改進？康復效果包括：手總主動活動度（total active motion，TAM）和手功能喪失量表 （disability of arm shoulder and hand，DASH）的評定。對照組隨訪內容（同觀察組隨訪內容）：該院延續性支持情況、自我支持康復情況及康復效果。

評價指標：（1）手總主動活動度 （total active motion，TAM）美國手外科協會于1983年制定了TAM評定標準［2］，TAM是掌指關節、近側指間關節和遠側指間關節在握拳位時最大屈曲所形成的角度總和減去這些關節伸直受限的總和，正常值：TAM=（90°+110°+60°）－（0°+0°+0°）=260°，評價標準分優、良、中、差四個等級。“優”為患側活動程度正常；“良”為患側活動能力超過健側75%；“可”為患側活動能力超過健側 50%；“差”為患側活動能力未能達到健側 50%［3］。TAM的評定標準因為其效度佳、信度好，患者在行肌腱修復術后手功能的康復評定多使用這一標準。（2）手功能喪失量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。該問卷是由Ontari工作和健康研究所、美國骨科醫師學院、美國手外科學會以及美國手外科協會于1994年提出［4，5］。可以全面評定上肢的殘疾和癥狀，由 30 項組成，每項1～5分，都是與日常生活相關的活動和癥狀，主要包括下列內容：完成日常生活能力、社會活動受限程度、日常生活受限程度、疼痛、睡眠和患者自我滿意度。0分代表最小殘疾，100分代表最大殘疾。該問卷能從患者的主觀上反映肌腱損傷康復情況，是醫源性評價的有效補充。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20．0統計軟件進行分析。計數資料采用（%）表示，比較用χ2檢驗；正態分布的計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

對兩組手肌腱修復術后患者出院后手功能恢復情況進行比較。觀察組所有患者均無失訪，對照組于出院1個月后失訪1例，3個月后失訪患者2例。術后1個月，相比于對照組，觀察組患者DASH評分差別不大且無統計學差異（P＞0.05），但術后3個月、6個月相比于對照組，DASH評分明顯提高且差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后 1個月、3個月、6個月觀察組患者TAM評級改善程度較對照組明顯，有統計學差異（P＜0.05），見表 1、2。

表1 兩組患者出院后不同時點TAM評價比較

表2 兩組患者出院后不同時點DASH評分比較（x±s，分）

3 討論

3.1 與其他網絡模式對延續性康復支持的比較現代醫療信息系統在醫院的工作開展中發揮了重要作用，其中互聯網作為現代信息系統的主要組成部分，使醫院的相關工作實現大規模信息化，提高了醫療服務水平。通過大量查閱相關文獻發現，目前依托網絡對手外傷患者進行院外延續性支持的研究大多集中在借助網絡進行隨訪、監督和理論宣教。如梁旺顏等［6］利用互聯網的監控模式對患者的康復訓練進行監督，為患者講解康復鍛煉知識，糾正其鍛煉誤區；宋汝華等［7］基于微信平臺對出院患者發布手外傷康復相關文字、圖片、音視頻等進行康復指導；沙明選、李重先、喬娟等［8-10］利用電話、微信對出院后患者進行跟蹤隨訪研究。以上方式均對患者的實踐指導干預較少，尚存在一定的醫（護）患雙方缺乏良好互動與配合的缺點。該研究網絡平臺的“三點聯動（該院全軍手外科中心—當地康復機構—患者）”可針對出院患者出院歸屬地為其就近聯系當地康復機構，進行個性化理論與具體的康復實踐指導，能有效提高手外傷患者的延續性康復效果。

3.2 對提高患者延續性康復的效果評價 該研究通過對手外傷患者進行主客觀評價，發現出院后3個月、6個月患者手功能恢復效果評價指標（TAM分級及DASH評分），觀察組恢復效果優于對照組。該網絡平臺的研發基于當前社會手機端互聯網的廣泛應用，患者出院后登陸App，可方便快捷地查閱手部不同傷病種類、不同階段的康復訓練內容及注意事項，另外可在復查站電子地圖中導航最近的康復機構進行延續性康復。當地復查站中自該院進修結業的技術人員對患者的手術方式、康復要點、輔助器械的使用等均比較熟悉，能更準確地為患者提供每個階段康復評估和指導，從而減少術后并發癥，保證恢復效果。

3.3 促進延續性康復的縱向發展 手部損傷功能康復網絡平臺的運行以該院全軍手外科中心為圓心，以全國50余家進修醫院為半徑，將康復技術資源高效整合服務患者，形成院內治療—當地關聯性復查站康復—家庭自訓康復為主線的鏈鎖式延續性康復模式。這種模式較傳統的醫院—個人康復模式而言，康復信息技術傳輸更通暢、更專業。通過網絡平臺，患者一方面可繼續與該院的責任醫師取得聯系，另一方面通過平臺檢索到當地復查站后能獲得具體的康復技術支持，同時，也可以結合平臺上自我康復訓練教程進行自我康復鍛煉。這種以手機App為基礎的康復管理，將引領院外延續性康復向縱深方向發展。

3.4 存在不足 隨訪一年多以來，很多出院患者對手部損傷康復App給予較高的評價，但運行過程中也發現一些不足：目前在線手部損傷康復理論及技術資料僅僅涵蓋常見傷病種，特殊傷病康復知識還有待完善；當地復查站醫師服務的專業性和主動性尚需進一步加強；平臺動態管理與維護力量需進一步完善。基于此，在今后的工作中，要不斷積累經驗，了解患者的需求，收集補充資料，加大專業技術人員扶持培養和力度，并給予對口醫院進修培訓相關的優惠措施，加大與信息科地溝通聯系，不斷創新提升服務品質，將手部損傷延續性康復推向更高層次。