腰方肌阻滯與髂筋膜阻滯對老年人全髖關節置換術后鎮痛效果的比較研究*

馬楚洲，陳瓊儀，林梓霞，張長椿，張舟

（汕頭市中心醫院 麻醉科，廣東 汕頭 515000）

完善的圍手術期鎮痛是實現老年人全髖關節置換術后快速康復的重要環節之一[1]。外周神經阻滯作為圍術期多模式鎮痛的一部分，術后鎮痛效果確切，能有效地減少疼痛相關并發癥的發生，縮短住院時間。超聲引導下腰方肌阻滯是一種新穎的外周神經阻滯技術，有研究指出腰方肌阻滯能為股骨頸骨折的患者提供良好的術后鎮痛[2]。本研究擬將腰方肌阻滯應用于老年人全髖關節置換術，評價其用于髖部手術鎮痛的鎮痛效果，為圍術期鎮痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月汕頭市中心醫院擬行單側行全髖關節置換術的老年患者60 例，性別不限，年齡＞65 歲，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級，無糖尿病及周圍神經病變，止凝血功能無異常，穿刺部位無感染，無阿片類藥物成癮史，無精神疾病病史等。采用隨機數字表法分成兩組：A 組術畢使用0.25%羅哌卡因30 ml 行超聲引導下后方穿刺入路腰方肌阻滯（QL3）；B 組術畢使用0.25%羅哌卡因30 ml 行超聲引導下髂筋膜阻滯；每組30 例。所有患者的外周神經阻滯由同一對該技術嫻熟的麻醉醫師施行，主麻醫師負責記錄結果。所有患者均留置靜脈自控鎮痛泵，配方為氟比洛芬酯150 mg，舒芬太尼100 μg，托烷司瓊15 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次追加劑量2.5 ml，鎖定時間15 min[3]。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

入室后常規心電、血壓、脈搏、血氧監測，開通上肢靜脈通道。患者取側臥位患側朝上，常規消毒鋪巾后由主麻醫師行單次蛛網膜下腔麻醉（簡稱腰麻），采用輕比重腰麻藥0.5%羅哌卡因2 ml，操作完成后測試并調整麻醉平面，滿足全髖關節置換術手術要求。術中適當補液，血壓下降超過30%基礎血壓時使用麻黃堿維持血壓。A 組患者術畢原手術體位不變，選用Bk 牌超聲儀低頻探頭（2.5 ～ 6.0 MHz）引導進行腰方肌阻滯，穿刺入路為后方入路，局麻藥注射靶點為腰方肌與腰大肌間隙[4]。消毒穿刺區域，鋪巾，超聲探頭無菌袋覆蓋，超聲探頭垂直置于腋中線，肋弓下緣和髂脊之間，辨認腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌后，探頭向后平行移動，可見腰椎體橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌。采用平面內進針，穿刺針由后方入路，穿過豎脊肌，避開橫突，針尖置于腰方肌與腰大肌之間，注射0.25%羅哌卡因30 ml，可見局部麻醉藥在腰方肌與腰大肌之間的筋膜擴散。B 組患者采用垂直入路超聲引導髂筋膜阻滯[5]，選擇高頻線陣探頭（8 ～ 13 MHz），探頭置于腹股溝韌帶上尋找股動脈，辨認股神經、髂肌后，探頭平行向外移動至恥骨結節與髂前上棘連線中外1/3 處后，探頭旋轉90°，垂直于腹股溝韌帶，辨認髂肌、縫匠肌和腹內斜肌等結構，采用平面內進針，由尾端向頭端進針，針尖穿過髂筋膜后注射少量局麻藥，確認位置正確后，注射0.25%羅哌卡因30 ml。所有患者穿刺過程注意觀察針尖及整個穿刺針的走行，避免損傷臟器；注藥過程注意回抽有無回血，避免局麻藥中毒。兩組患者均送PACU 觀察30 min，患者生命體征穩定后送返病房。

1.3 觀察指標

記錄神經阻滯操作完成時間定義為從超聲成像到注藥完畢，A 組和B 組操作完成時間；患者術后6 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）等4 個時間點，對患者進行靜息及被動運動視覺模擬評分（VAS評分），被動運動評分為下肢被動太高15 min。記錄靜脈自控鎮痛泵中舒芬太尼累計用量；記錄麻醉相關并發癥，如腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經損傷、術后譫妄、惡心嘔吐等；記錄術后24 h 患者麻醉總體滿意度評價，0 分為非常不滿意，1 分為基本滿意，2 分為滿意，3 分為非常滿意。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、ASA 分級、體重、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n =30）

2.2 兩組患者神經阻滯操作完成時間比較

A 組患者神經阻滯操作完成時間為（7.2±1.0）min，B 組為（6.8±0.70）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.748，P=0.086）。

2.3 兩組患者VAS 評分比較

兩組術后T1、T2、T3、T4的靜息狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=35.647，P=0.000）。②兩組靜息狀態下VAS 評分有差異（F=9.879，P=0.003），A 組在靜息狀態下VAS 評分較B 組低，相對鎮痛效果較好。③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=0.965，P=0.000）。見表2和圖1。

兩 組 術 后T1、T2、T3、T4的 被 動 運 動 狀 態 下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=344.968，P=0.000）。②兩組被動運動狀態下VAS 評分有差異（F=428.534，P=0.000），A 組在被動運動狀態下VAS評分較B 組低，相對鎮痛效果較好。③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=61.804，P=0.000）。見表3和圖2。

表2 兩組各時間點靜息狀態下VAS 評分比較 （n =30，±s）

表2 兩組各時間點靜息狀態下VAS 評分比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 A 組 1.47±0.57 1.57±0.57 1.70±0.53 1.83±0.59 B 組 1.97±0.41 2.07±0.45 2.3±0.57 2.3±0.55

圖1 兩組靜息狀態的VAS 評分不同時間點變化趨勢

2.4 兩組患者舒芬太尼累計量、惡心嘔吐發生率及24 h 總體滿意度評分比較

兩組患者舒芬太尼累計量、惡心嘔吐發生率及24 h 總體滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組PCA 舒芬太尼累計量少，惡心嘔吐發生率低，24h 總體滿意度評分高。見表4。

2.5 兩組患者術后譫妄發生率比較

A 組患者未出現術后譫妄，B 組患者出現2 例術后譫妄，術后譫妄發生率為6.7%，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=2.069，P=0.496）。兩組均未發生腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經損傷等穿刺并發癥。

表3 兩組各時間點被動運動狀態下VAS 評分比較情況 （n =30，±s）

表3 兩組各時間點被動運動狀態下VAS 評分比較情況 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 A 組 2.73±0.45 2.77±0.43 2.80±0.41 2.83±0.38 B 組 2.97±0.38 3.10±0.40 3.30±0.47 3.37±0.49

圖2 兩組被動運動狀態的VAS 評分不同時間點變化趨勢

表4 兩組患者舒芬太尼累計量、惡心嘔吐發生率及 24 h 總體滿意度評分比較 （n =30）

3 討論

老年人全髖關節置換術后的劇烈疼痛常導致康復活動延遲，髖關節周圍組織攣縮、粘連，影響手術效果，部分合并基礎疾病的患者可能因此出現心腦肺的各種并發癥。完善的多模式疼痛管理能有效促進老年患者快速康復。外周神經阻滯作為多模式鎮痛的重要組成部分，與靜脈自控鎮痛相結合在全髖關節置換術圍術期鎮痛中取得良好的效果。目前，被廣泛應用的超聲引導下髂筋膜阻滯已被證明可以有效緩解全髖關節置換術后疼痛[6]。然而髖關節及其周圍組織由多支神經支配，其中髂腹下和髂腹股溝神經參與支配髖關節囊及髂脊、大腿上部皮膚的部分感覺，而髂筋膜阻滯僅阻滯股神經及股外側皮神經，鎮痛效果有一定局限性。

LA COLLA 等[7]研究指出，超聲引導下腰方肌阻滯能夠為全髖關節置換術的患者提供滿意的鎮痛。HOCKETT 等[8]成功為全髖關節置換術的患者行腰方肌阻滯（QL3）并置管持續鎮痛，術后不需要使用任何阿片類藥物。國外的尸體研究[9]也表明，腰方肌阻滯（QL3），染色劑擴散可染色L1～L3神經根。腰方肌阻滯的作用機制復雜，目前認為其阻滯方式主要通過局麻藥在胸腰筋膜間的擴散[10-11]。胸腰筋膜從胸段延伸至腰段。在胸段，胸腰筋膜與胸椎旁間隙溝通，阻滯了分布于髖部的髂腹下、髂腹股溝神經。在腰段，它的前層包繞腰方肌前面，與腰大肌筋膜相連，并向內側附著于腰椎橫突，與腰大肌肌間溝存在溝通的潛在筋膜間隙，局麻藥通過該間隙可以擴散至腰叢，阻滯支配髖關節的股神經、閉孔神經，支配切口的股外側皮神經。

目前認為和全身麻醉比較，行腰麻的全髖關節患者30 d 并發癥明顯減少[12]，而單純外周神經阻滯麻醉既復雜又可能增加局麻藥中毒風險，因此本研究采用單次輕比重單側腰麻對全髖關節置換術老年患者進行麻醉，術中鎮痛滿意，術畢與外周神經阻滯、靜脈自控鎮痛相銜接，為整個圍術期患者提供舒適化的麻醉。在本研究中，兩組在操作時間上并無差異，說明超聲引導下腰方肌阻滯不失為一種操作簡便的阻滯技術。本研究術畢6、8、12 及24 h 4 個時間點，A 組患者術后靜息及被動運動VAS 評分均低于B 組。A 組患者術后靜脈自控鎮痛的舒芬太尼累計量少于B 組。與文獻[13-14]報道的腰方肌阻滯對全髖關節置換術后鎮痛結果相一致，鎮痛效果良好。術后24 h 滿意度評分中，A 組高于B 組，其原因可能是術區疼痛減輕，靜脈鎮痛藥物使用減少，其引起副作用如惡心嘔吐的發生率減少，提高了患者對整個麻醉的滿意度。腰方肌阻滯在超聲引導下進行，穿刺全程可見針尖，避免穿刺操作中對腰方肌周圍臟器的損傷，同時由于該阻滯屬于筋膜間阻滯，與腰叢需要穿刺針接觸神經不同，避免穿刺針對神經的直接損傷。本研究中所有患者均未發生腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經損傷等穿刺并發癥。

本研究存在一些不足之處：①未對24 h 后各個時間點患者的靜息VAS 評分及主動運動VAS 評分進行評價。②超聲引導下腰方肌阻滯進行圍術期鎮痛，需要比較大的容量的局部麻醉藥，本研究中采用30 ml容積的局麻醉藥物，所有患者都取得良好的鎮痛效果，然而30 ml 容量的局部麻藥是否為最佳容量尚待進一步研究。

綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯用于老年人全髖關節置換術術后鎮痛安全可行，能為患者術后提供滿意鎮痛，減少靜脈鎮痛藥物的使用，提高患者的總體麻醉滿意度，促進患者快速康復，為老年患者全髖關節置換術術后鎮痛提供了臨床選擇。