血友病性慢性疼痛的綜合康復治療

杜威，李要春，唐銀波，冷屹，陳坤利，周莉

(中南大學湘雅醫院 康復醫學科，湖南 長沙 410008)

血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由于基因突變導致凝血因子Ⅷ（F Ⅷ）或者凝血因子Ⅸ（F Ⅸ）缺乏，分別稱為血友病A 和血友病B[1]。其主要表現為關節、肌肉及深部組織出血，最終形成慢性滑膜炎及血友病性關節病，導致慢性疼痛、關節活動度及關節功能的下降，甚至出現殘疾[2]。相關研究顯示，慢性劇烈疼痛是影響軀體功能和精神健康的重要因素，而且其與血友病患者生活質量有著緊密聯系[3]。一直以來，對慢性疼痛的治療大多以藥物治療為主，而長期服用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥及阿片類藥物等止痛藥存在消化系統并發癥（出血、潰瘍及穿孔等）、成癮等風險。中南大學湘雅醫院康復醫學科應用物理療法結合傳統康復手段治療血友病性慢性疼痛患者，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月湘雅醫院9 例血友病A 患者。均為男性，年齡為7 ～24 歲；主訴至少存在≥1 處關節疼痛腫脹（單側或雙側的膝關節或踝關節），疼痛持續或間歇性持續≥3 個月。所有患者均符合中華醫學會血液學分會血栓與止血學組制訂的血友病診斷標準[1]及國際疼痛協會對慢性疼痛的定義[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 凝血因子替代治療 25 u/kg，2 次/周。

1.2.2 物理治療方法 包括物理因子治療和運動療法，其中理療包括無熱量超短波和磁療：前者采用脈沖輸出模式，運行頻率為50 Hz；后者為低熱量，頻率為50 Hz。治療時間均視具體情況而定，一般小于20 min。運動療法則包括關節周圍肌肉的主、被動肌力訓練，漸進抗阻訓練，非負重狀態下關節穩定性訓練，本體感覺及平衡功能訓練等。訓練時間每次控制≤ 30 min，每周至少2、3 次。

1.2.3 傳統康復手段 主要為治療性按摩，每次10 ～ 20 min，每周≥2 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS） 評估9 例患者治療前后疼痛變化情況。具體方法為劃1 條長線（約為10 cm），每1 公分為1 格，一端代表無痛另一端代表劇痛，讓患者根據自身的疼痛強調劃出交叉線。根據患者劃線的距離與位置評估患者的疼痛程度[5]。

1.3.2 血友病關節健康評分量表（hemophilia joint health score,HJHS） 2.1 版評估9 例血友病慢性疼痛患者的關節健康情況。在該項標準中，評估內容涵蓋關節腫脹、腫脹持續時間、肌肉萎縮情況、關節屈曲度和舒展度改變、關節疼痛、運動時關節摩擦音、肌力及步態9 個方面。關節健康程度和評分成反比[6-7]。該標準不僅應用于評估血友病關節健康程度，也被推薦于血友病疼痛程度的評估[8-9]。所有患者接受評估前要求2 周內無新發出血。所有評定均由接受過專業培訓的同一名研究人員進行，以減少評估誤差。

1.3.3 功能獨立性評分量表（functional independence score in haemophilia,FISH）日常生活活動能力（activity of daily living,ADL），選取具有特異性的血友病FISH 評分進行評估，該量表評估內容涵蓋自我照顧、轉移及運動3 個方面，總分32 分。ADL 與評分呈正比，評分越高，說明患者ADL 能力越好。在評估過程中，評估人員需要參照FISH 量表中的標準，將每項評估內容示范給被評估者并觀察其完成情況[10]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較

患者治療前后VAS、FISH 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者治療前后HJHS 評分比較

患者治療前后HJHS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較 （n =9，±s）

表1 患者治療前后VAS、FISH 評分比較 （n =9，±s）

時間 VAS 評分 FISH 評分治療前 6.44±2.35 17.78±3.90治療后 3.67±1.87 22.11±3.52 t 值 6.934 -6.950 P 值 0.000 0.000

表2 患者治療前后HJHS 評分比較 （n =9，±s）

表2 患者治療前后HJHS 評分比較 （n =9，±s）

時間 腫脹情況 肌肉情況 關節活動度 摩擦音 步態治療前 8.33±1.80 7.22±1.64 13.11±2.26 3.11±0.78 4.11±0.78治療后 6.88±1.05 6.44±1.13 12.22±1.56 2.55±1.51 3.77±0.67 t 值 2.229 2.135 1.955 1.890 2.000 P 值 0.056 0.065 0.086 0.095 0.081

3 討論

大多數血友病患者經歷過急性或慢性疼痛，因為血友病患者容易出現關節或肌肉出血。反復的出血和炎癥將引起滑膜、軟骨及骨的破壞，一旦病因及癥狀未及時有效控制，最終將導致慢性滑膜炎和血友病性關節炎，伴隨而來的是持續的慢性疼痛，關節僵硬及功能減少。慢性疼痛具有持續時間長、疼痛程度不一及定位不明顯等特點，可導致患者機體免疫功能紊亂、運動能力下降，并增加焦慮、抑郁及失眠等精神疾病的患病率，嚴重降低患者日常生活能力、甚至導致殘疾[4]。而長期服用止痛藥物，存在消化道出血、潰瘍、穿孔及成癮等風險，且極大加重患者的醫療負擔。非藥物療法已逐漸成為血友病慢性疼痛的主要治療手段。

傳統療法如針灸能有效緩解慢性疼痛，但對血友病控制欠佳的患者需要在嚴密監測凝血功能的基礎上使用，否則存在潛在出血風險可能。而治療性按摩則能改善血液循環、減少肌肉的緊張或松弛，提高運動的靈活性和效率，促進組織愈合、幫助肢體放松，從而改善疼痛，但運動處方必須由經驗豐富的康復醫師和治療師共同制定和實施，避免進一步加重局部損傷或導致新的出血[11-14]。新的治療手段如運動療法，能增強肌肉的力量、減輕關節壓力及關節損傷風險，而超短波、磁療等物理因子的應用則在促進局部血腫吸收、減輕炎癥及緩解疼痛等方面有一定的療效，但對于幼兒而言，物理因子禁用于長骨的干骺端以免影響其生長發育。對血友病性慢性疼痛患者，在血友病標準化治療的基礎上利用物理療法結合傳統康復手段進行治療，筆者發現使用超短波和磁療對血友病慢性疼痛患者進行局部治療（小兒干骺端禁用），暫未發現出血等潛在風險。而治療性按摩和運動療法的實施，一方面能有效緩解疼痛、消除腫脹、恢復及維持關節活動度；另一方面能增強肌肉力量、防止繼發性損害及提高生活質量。盡管如此安全性仍然是血友病患者康復治療的首要原則，任何不當的治療方式都存在引發新的出血的潛在可能。

本研究中，經過3 周綜合治療后，患者VAS 評分下降，而FISH 評分有所提高，提示血友病患者疼痛的強度與生活質量密切相關。疼痛不僅會降低血友病患者的軀體功能，且可導致抑郁等精神問題、嚴重影響患者的日常生活能力，而改善疼痛則可提高患者的生活質量[3，15]。幼兒或部分患者依從性欠佳，康復治療干預時機、訓練強度及頻率不合理等因素，將來可通過規范治療時機、療程及個體化的康復計劃以進一步改善治療效果。盡管如此，筆者仍需將肌力訓練作為康復治療的重點。肌肉具有重要生理功能（靜態姿勢控制、保證力線的排列、產生運動及向神經中樞傳遞本體感覺[16]），肌力下降或者肌肉萎縮不僅會對關節的穩定性造成威脅，且還會引起機體自身位置覺、運動覺及平衡覺等本體感覺下降，導致機體運動功能下降或喪失。血友病患者由于肌肉、關節反復出血損傷運動器官并不斷進展從而引起慢性疼痛，加之長期制動或就診不及時未得到規范的康復訓練或指導，以上都會引起肌肉萎縮及運動能力下降。即使輕微的運動也會引起新損傷導致新的出血，從而陷入“出血-疼痛-運動能力下降-出血”的惡性循環。因此，讓血友病慢性疼痛患者跳出這一“惡性循環”就必須進行早期、規范的肌力訓練及指導，通過改善四肢及軀干的肌肉功能以提高患者的運動能力和本體感覺，從而達到減少出血和減輕疼痛的目的。

綜上所述，對于反復出血或慢性疼痛治療欠佳的血友病患者，不能單純依靠止痛藥物進行干預，應在綜合評估患者病情和運動能力基礎上選擇多模式的康復治療方法，必要時予以滑膜切除、關節置換術等手術治療。由于患者數較少，對血友病患者慢性疼痛的治療方法以經驗為主、實用性有限，且缺少循證依據的治療指南或最佳方法。在將來的工作中筆者將開展血友病慢性疼痛非藥物治療的隨機對照實驗，對其有效性和安全性進行驗證，造福更多的血友病慢性疼痛患者。