推動分級診療制度醫療+互聯網或成醫改重要突破口

王斌

近日，由國家發展改革委經濟體制與管理研究所和中國醫藥商業協會聯合舉辦的《PBM商業模式對中國醫改的價值與市場環境研究》課題結題會在京召開。與會專家一致認為，目前中國版的PBM（c-PBM）已基本成型，未來有望成為醫改的重要突破口和“三醫聯動”的動力源。

醫藥福利管理（Pharmacy BenefitManagement，簡稱“PBM”）源于美國的醫保控費和藥品流通創新模式，中國版的PBM（c-PBMl模式通過互聯網信息技術與工業自動化技術的融合，對基層醫療機構普通慢病患者的藥品供應和支付體系進行結構性改革升級，將剩余商業利益轉化為患者福利，大幅降低慢性病藥品總費用。同時有助于推進家庭醫生簽約服務和分級診療制度建立，提升慢性病管理水平。

破解“以藥養醫”難題

近年來，隨著人口老齡化加劇，人們對醫療保健需求上升，醫保支付壓力正在加大。與此同時，由于缺乏科學的慢性疾病管理，病人的依從性差，容易導致更為嚴重的并發癥，從而進一步增加了患者的經濟負擔。

事實上，針對慢性病引發的看病貴問題，地方已經展開相關探索。早在2015年11月，安徽蕪湖市率先在弋江區引入“慢病PBM”管理模式試點，嘗試以“降藥價、保醫保、惠民生”為核心的科技創新型慢病防控手段，促進慢病防控向縱深發展。

在這種管理模式下，慢病患者與就近的社區衛生服務中心簽訂“家庭醫生+PBM聯合服務”，確認加入新型藥品福利計劃;簽約的慢病患者每月確認是否愿去社區中心復診和取藥，主要為長期重復服用藥品的慢病患者復診續方;由目前在該市試點實施的北京萬戶良方科技有限公司為簽約患者準備好所需藥品配送到社區中心;簽約患者收到通知后到社區中心接受其簽約家庭醫生提供的復診檢查并領取藥品;慢病患者可在社區中心領取到不低于藥品價格總額的20%的額外報銷福利，自費負擔大幅降低。

蕪湖市通過慢病PBM模式的推廣，大幅降低了慢病患者的經濟負擔。截至2018年11月底，蕪湖市參與簽約的基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、服務站）132個、簽約患者10萬余名、實際服務患者7萬多人，累計服務超過100萬次、為患者減輕用藥負擔1350萬元。

“C-PBM管理模式符合當下中國醫療改革事業的迫切需求。”中國醫藥商業協會執行會長付明仲認為，首先，政府在不增加額外支出的前提下推行分級診療制度，控制慢病藥費支出并提升供應鏈的安全和效率;其次，基層社區醫院可提升慢病管理專業性和病人療效，預估病人就診量，節省醫院藥房開支;第三，藥品供應商可獲得持續可預測的藥品用量預測、開放和透明的采購流程，從而保障藥品供應;最后，慢病患者得以降低藥費自付部分，節省就醫時間，固定醫生問診，從而提升依從性和療效。

國家發展改革委經濟體制與管理研究所城鄉與區域室主任、課題組組長陳偉研究員認為，“蕪湖模式”通過減少中間環節、零售商與社區醫院緊密配合、結合藥管中心人事關系劃轉和基本藥物零差率銷售等政策，切斷了藥品、人員、機構間的利益關系，能夠有效控制醫療費用過快增長，有利于治理現代醫藥商業賄賂，也為破解“以藥養醫”難題提供了重要途徑。

提升幔病管理水平

國務院第一屆醫改專家咨詢委員會成員房志武教授認為，在PBM管理模式下，慢病患者可就近與社區衛生服務機構簽訂“家庭醫生服務”，不但落實了家庭醫生簽約，而且保證了真實履約，切實提升了慢病患者的健康保障水平。

2018年6月，在“蕪湖模式”的基礎上，太原市啟動社區衛生服務機構慢病藥品供應保障制度改革PBM項目，在尖草坪區、萬柏林區先行試點引入“慢病PBM”管理模式。

家住萬柏林區漪汾苑小區的杜先生，現年67歲，不僅有高血壓，還是一名甲狀腺疾病患者，是最早一批加入萬戶良方PBM慢性病管理服務項目的居民，經過幾個月的實踐，親身感受到了PBM的好處。“有了這個項目，降壓藥報銷高了價格便宜不說，還有北京的專家來看病，有社區大夫監督用藥，還隨時監控我的用藥反應，這讓我覺得非常貼心，慢性病就需要有個專業大夫陪在身邊給支招。”杜先生說。

從2018年6月至今，短短幾個月，太原市已有1萬余人加入了“家庭醫生有償簽約服務/萬戶健康PBM項目”。

太原市醫改辦負責人告訴記者，該項目的實施，一方面能減輕慢性病患者負擔，另一方面也能推進家庭醫生簽約服務和分級診療制度建立，讓患者減少往大醫院跑的頻率，探索出一條慢性病健康管理新模式，提升慢性病管理水平。

此外，通過PBM項目的帶動，太原市將加強城市中心藥房建設，將藥品配送到基層醫療衛生服務機構，再由家庭醫生開處方給患者，從而縮減慢病藥品流通環節，提高社區用藥安全性，進而全面提升全科醫生的診療水平。

助力實現“三醫聯動”

房志武認為，PBM的核心價值在于通過互聯網等新一代信息技術幫助中國慢性病患者從無序就醫狀態變為有序就醫狀態，梳理并重塑每個城市平均50萬老年慢性病患者的就醫、取藥、付費全流程。

據了解，北京萬戶良方科技有限公司分別于2015年11月和2018年9月在蕪湖和太原成立中心藥房，按照簽約慢病患者處方需求將藥品按人頭打包，發至各醫療機構（患者藥品的委托保管點），患者定期到社區醫院復診、接受簽約家庭醫生服務并取藥。

房志武介紹稱，中心藥房現已獲得基層醫療機構社區衛生服務中心等的簽約授權，合作并應用自主研發的“萬戶健康PBM規則引擎”建立對老人和慢病會員統一高效的智慧管理機制。一方面，通過系統內大數據分析，更加精準地進行慢病患者個性化健康管理，極大地改變了過去社區醫院的診療方式與目標，有效地破解了合理用藥、供藥保障、降低藥費、家庭醫生簽約服務、遠程監護、智能分析、藥學審核及綜合疾病管理等醫改梗阻問題，提供用藥、診療方案等合理建議輔助醫生決策，并對醫生處方合理性等診療行為進行監控與評估，建立起科學完整的醫患雙向評價體系;另一方面，通過多重創新科技搭建的智能控費系統，能夠有效控制醫保與患者支出，形成費用合理管理與藥費結余，并將結余用于提供慢病患者20%的額外藥費報銷，使簽約患者的醫藥費自付部分立即減半。

“改革最大紅利應該釋放給老百姓，這也是我國深化醫藥衛生體制改革的重要目標。”陳偉表示，C-PBM結合“醫藥分開”破解“以藥養醫”等難題，有利于促進分級診療的實施，實現醫保、醫療、醫藥“三醫”良性聯動循環，進而改善社會的福利。

國家發展改革委經濟體制與管理研究所所長、研究員銀溫泉建議，C-PBM作為醫改創新模式，要進一步完善、細化和提升，有效解決就醫難看病貴等問題。“醫改模式涉及面非常廣，需要企業、行業協會、政府共同努力和探索，加快建立行業標準，進一步推動C-PBM發展。”