腸系膜上動脈栓塞診治2例病案匯報

劉瑩

【摘要】急性腸系膜動脈栓塞（acute mesenteric artery embolism，AME）是一種病情極為兇險的急腹癥，該病在臨床上少見，且表現缺乏特異性，患者常以消化系統疾病為主要癥狀而就診，臨床醫生對該病缺乏足夠認識，故誤診率和漏診率均較高。該文章通過復習我科對兩例該病的診治經過，總結急性腸系膜動脈栓塞癥的臨床表現、診斷方法以及治療手段，以期提高，臨床醫生對該病的警惕性，盡量做到早期診斷，及時治療，從而降低病死率。

【關鍵詞】腸系膜上動脈栓塞;臨床表現;診斷;治療;病案分析

腸系膜動脈栓塞是一種臨床少見的急腹癥，該病起病急，進展快，病情兇險，加之該病臨床表現缺乏特異性，臨床醫生，尤其是內科醫生對該病認識不足，極易造成漏診誤診，從而耽誤最佳救治時機，死亡率高達50%-80%。該文章通過復習我科對兩例腸系膜上動脈栓塞患者的診治經過，提高對該病的認識，減少誤診及漏診的發生。

1病例資料

1.1病例1

女性患者，58歲。因“間斷性中下腹痛3+天”入院。既往有“房顫”病史，曾行射頻消融術。入院時查體：生命體征平穩，神清，急性痛苦病容。心律不齊，心音強弱不等。腹部觸診平軟，中下腹有壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張表現，肝脾未捫及明顯腫大，肝區及雙腎區無叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音存在。入院后行全腹CT未見明顯異常。血常規提示：WBC11.48G/L、Neut%83.9%。c反應蛋白286.370mg/L。降鈣素原4.68ng/ml。DIC全套纖維蛋白原6.27g/l、D-二聚體8.44ug/m1、纖維蛋白原降解物21.51ug/ml。電解質、肝腎功能、心肌酶學及心肌標志物檢查均未見特殊異常。

本次起病腹痛劇烈，難以忍受，伴大汗淋漓。就診于我科后予積極完善相關檢查，并予禁飲食、抑酸護胃、抗感染、補液等治療后癥狀一度好轉。但于入院后第二日開始出現解暗紅色血便，不成形，量大，考慮患者心電圖提示房顫心律，D-二聚體升高，高度考慮血栓形成，予急診行小腸CTA檢查，提示腸系膜上動脈栓塞。此后轉入介入科行腸系膜上動脈造影+必要時留置導管溶栓、支架拖栓、支架植入術。術后給予尿激酶溶栓，經治療后患者癥狀緩解，予以出院。

1.2病例2

患者女性，78歲，因“腹痛3+天”入院。既往否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性疾病病史。入院時查體：生命體征基本平穩，神清，急性痛苦病容。心律不齊，心音強弱不等。腹部觸診平軟，全腹有散在壓痛，但無明顯反跳痛及肌衛表現。肝脾未捫及明顯腫大，肝區及雙腎區均無叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音存在。入院后相關檢查回示：全腹部CT提示右側附件囊性結果，心臟增大，腹主動脈硬化，脊柱側彎。血常規：WBC 16.76G/L，Neut%93.00%。c反應蛋白38.880mg/L。DIC全套：纖維蛋白原5.45g/l、D-二聚體2.56ug/ml、纖維蛋白原降解物6.99ug/ml。心肌標志物：肌鈣蛋白0.108ng/ml，腦利鈉肽前體7169pg/mL。

本次起病，患者主要表現為腹痛，呈陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐，大便黑色成型。于當地醫院治療后無明顯好轉，轉入我院。于我科予積極完善相關檢查，并予禁飲食、抑酸護胃、止血、補液等治療后，患者癥狀緩解不明顯。考慮患者呈房顫心律，D-二聚體呈陽性，故進一步完善小腸CTA檢查，結果回示考慮中腹部腸系膜上動脈栓塞，后聯系胃腸外科轉入擬行手術治療。患者于胃腸外科行術前準備過程中腹痛反復加重，有急診手術探查指征，但最終患者家屬放棄手術自請離院。

2討論

腸系膜動脈栓塞是一種血管閉塞性疾病，好發于中老年人，男性發病率較女性略高。患者既往常伴有如心房纖顫、冠心病等心血管系統疾病病史。根據解剖結構特點，臨床上栓塞發生于腸系膜上動脈較多見。腸系膜血管因各種原因發生急性栓塞后，影響腸管血液循環，由此發生一系列缺血性病理變化。該病病情常常進展迅速，患者在短時間內即可出現腸壞死穿孔、腹膜炎、敗血癥、休克、多器官系統衰竭等，繼而危及生命。

在臨床表現上，急性腸系膜動脈栓塞缺乏典型癥狀與體征，患者常常以消化系統癥狀起病，常被誤診為其他急腹癥或消化系統疾病。主要表現以突發腹痛多見，程度相對劇烈，且疼痛部位不定，常與梗阻部位有關。病程早期一般全身癥狀不明顯，若但患者血管閉塞范圍廣，也可在較早時期就出現休克。隨著病情進展，腹脹癥狀逐漸加重，查體可見腸鳴音消失，并出現腹膜刺激征。由于腸壁壞死，部分患者亦會出現嘔血，或血便，此時常常容易掩蓋真正病因。因此，從臨床表現上看，本病最大的特點是癥狀與體征不符，常常也是最早出現的表現，一旦出現，應給以密切關注，結合患者相關病史，應考慮該病，具有早期診斷的價值。

一旦患者出現上述表現，應高度警惕該病可能性，需進一步檢查。該病相關檢查手段可結合實驗室及影像學檢查。在血液檢查方面，病程早期即可出現外周血白細胞明顯升高。該病的診斷主要通過影像學檢查，不同的檢查方法有不同的表現及征象，如腹部x線平片主要表現為腸梗阻征象，如氣液平面、腸腔積氣、腸管擴張等。B超可以測量腸系膜動脈血流量及截面積。本病的診斷金標準為DSA，此外強化螺旋CT除可發現充盈缺損征象外，尚可表現為腸壁強化減弱，腸壁增厚，腸系膜水腫和腹水，診斷敏感性高達96%，也可作為首選檢查方式。

腸系膜動脈栓塞一旦確診，需早期積極治療，主要通過介入及外科手術治療。一般在病程早期，可以選擇介入溶栓治療，但必須為腹痛在8小時以內，且無腹膜炎體征患者。而一旦出現腹膜炎體征，則需立即剖腹探查。常用的術式包括：

（1）腸系膜動脈取栓術;

（2）血管旁路術;

（3）腸切除術。 兩例患者均以腹痛為主要癥狀起病，第一例患者有明確房顫病史，第二例患者雖否認既往有相關基礎疾病，但入院后行心電圖檢查提示心房顫動。兩例患者臨床表現均無特異性，腹痛明顯，定位不明確，且體征與癥狀不相符，病情進展迅速，我科在診治過程中，患者炎性指標升高，結合心電圖結果，D-二聚體升高引起了重視，及時進行進一步檢查，做到了早期診斷，并聯系相關科室進一步治療。

腸系膜血管栓塞癥少見，無特異性臨床表現，導致臨床醫師對該病認識不足，常常延誤最佳治療時機。我科對上述兩例該病患者的成功早期診斷，為患者后續進一步治療創造了機會，為我科各級醫生今后接診該類患者提供了一定經驗，具有重要臨床意義。