急腹癥的觀察和治療

黃西華

【摘要】急腹癥是外科常見病，對急腹癥的早期診斷、早期治療十分重要，護理工作的質量對病人的恢復有決定性意義。

【關鍵詞】急腹癥;分類;觀察治療

1急腹癥分類

1.1腹部的炎性疾病

如急性闌尾炎、急性結石性膽囊炎、急性胰腺炎、盆腔炎，這些疾病的鑒別往往依靠解剖部位。這是疾病診斷的重要依據。一般持續性壓痛局限在病灶部位。

1.2腹腔臟器破裂

如胃十二指腸潰瘍穿孔，膽囊、闌尾急性炎癥穿孔，這些疾病早期體征、癥狀較局限，而很快波及全腹，呈板狀腹，形成彌漫性腹膜炎，甚至早期可出現休克。

1.3管狀臟器梗阻

如膽囊管、膽總管、輸尿管結石梗阻，膽道蛔蟲癥等，腹部一般較軟，腹部體征與疼痛的程度不呈正比，疼痛重而壓痛輕，病變部位有壓痛，叩擊痛，伴有一過性黃疸，常常發病較突然。

1.4腹腔臟器血運障礙性疾病

如腸梗阻、腸套疊、腸扭轉、腸系膜血管栓塞形成，多為持續性。陣發性加劇，腹部可見腸型，x線檢查可幫助診斷。

1.5腹腔內大出血

肝破裂、脾破裂、宮外孕破裂，此類疾病的診斷主要腹腔積液、貧血、休克征象，有外傷史和停經史，腹腔抽出不凝血液。

2急腹癥的觀察

2.1腹痛的觀察

腹痛是所有急腹癥的共同癥狀，是病變局部對所在器官神經刺激傳導至大腦皮層中樞而出現疼痛癥狀，疼痛部位與神經供應和刺激的性質有密切關系，護理人員應詳細檢查腹痛和分析腹痛的部位，規律、性質、程度和放射部位。

2.1.1腹痛部位

腹痛開始部位和現在部位，轉移性腹痛，它是內臟神經在病變部位受到刺激所致，壓痛不明顯，以后隨炎癥發展腹前壁層腹膜受到炎性刺激由體神經傳導，疼痛與壓痛部位確切，如闌尾炎開始有上腹和臍周疼痛然后轉移到右下腹疼痛。

2.1.2腹痛的規律

持續性鈍痛多提示炎癥或出血性疾病。陣發性腹痛多表示空腔臟器發生痙攣或梗阻病變，持續性腹痛伴陣發性加劇多提示炎癥和梗阻同時存在。不同規律的腹痛可出現在同一種疾病的不同病程中。如梗阻闌尾遠端內壓增高，使闌尾壁血運障礙繼發細菌感染，發生化膿壞疽后陣發性絞痛轉為持續性脹痛。

2.1.3腹痛的性質

不同性質的疾病可引起不同特點的腹痛，如刀割樣痛，迅速波及全腹，應考慮胃十二指腸潰瘍穿孔;鉆頂樣痛是膽道蛔蟲癥特點，持續性脹痛是麻痹性腸梗阻的特點，陣發性絞痛牽涉腰背可能是小腸扭轉。

2.1.4腹痛的程度

腹痛較輕如闌尾炎、膽道蛔蟲、腸系膜淋巴結炎。腹痛劇烈，卵巢囊腫蒂扭轉、腸扭轉，空腹腔臟器穿孔等。疼痛的程度能反應出疾病的程度。但在病變組織壞死時，腹痛程度減輕，而要結合全身情況綜合判斷。

2.1.5腹部的放射性疼痛

腹腔有出血、炎癥、刺激左右膈肌分別向左右肩放射。輸尿管結石、子宮、附件病變向下腹及會陰放射。

2.2腹脹的觀察

急腹癥發展到一定階段可出現腹脹，臟器穿孔的內容物外漏及炎性滲出或實質臟器出血可導致腹脹加重，一般上腹脹見于胃擴張，腹壁均勻隆起見于腸管膨隆。持續性脹痛并腹脹是麻痹性腸梗阻的表現。

2.3消化道癥狀的觀察

2.3.1惡心嘔吐

急腹癥大多都有此癥狀，早期多為反射性嘔吐，是腹脹和腸系膜受到刺激所引起，晚期多為毒素吸收所致，如腹膜炎、腸梗阻、腸壞死。注意觀察嘔吐物的量、色、味、形狀，嘔吐物為咖啡色并有腥味，多為胃擴張，糞臭含膽汁多為低位性腸梗阻，咖啡色液多為潰瘍出血，大量鮮血多為上消化道出血，糞性嘔吐為小腸梗阻。長時間反復嘔吐，會引起水電解質平衡紊亂，脫水，在禁食情況下注意糾正脫水及水電解質紊亂。

2.3.2排便

急腹癥病人的排便都有不同程度的改變。注意觀察大便次數、顏色、性狀。兒童闌尾炎早期有腹瀉，果醬樣便為腸套疊的表現，停止排便排氣為腸梗阻的表現。

2.4一般情況和生命體征的觀察

2.4.1一般情況

包括神志、體位、精神狀況，病人煩躁不安，四肢亂動，提示可能為休克早期，因腦組織缺血，引起輕度缺氧，神經細胞反應興奮。神志恍惚，面色蒼白，病情重，可能為腹膜炎發生，脫水、酸中毒情況嚴重。女性病人面色蒼白、貧血，要考慮到宮外孕破裂內出血的可能。體位改變常能提示診斷依據，如病人坐臥不寧及屈身彎腰，手頂疼痛部位，表現膽道蛔蟲癥的可能。

2.4.2生命體征的觀察

急腹癥早期體溫大部分不升或輕度升高。在感染加重或毒素吸收情況下，體溫逐漸升高。發熱本身是機體的一種防御反應，能使血管擴張，吞噬細胞活性加強，白細胞數增加，熱型和規律可以幫助診斷。在臨床區分是腹痛后發熱，還是先發熱后腹痛，區別是內科急腹癥還是外科急腹癥。急腹癥在6小時內體溫上升0.5-1.0度提示炎癥情況存在。脈搏直接反映心臟動脈和循環血量的情況，也能間接反映其他組織器官的變化。出現脈細速無力為休克早期。脈搏的調速是代償功能的反應，在護理中應注意脈率變化，觀察休克的發生，對可能發生休克的病人測一次血壓都應同時測量脈搏。因血壓僅在休克發展到一定程度后才明顯降低。經治療后病人血壓仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，說明休克好轉，還應注意脈搏與體溫的比例。如脈快而體溫下降，常提示病情惡化。

呼吸是人體內外環境之間的氣體交換，一般情況下二氧化碳含量增加呼吸運動增強，含量減少呼吸運動減弱。急腹癥病人中毒性休克主要是全身有效循環血量減少，造成缺氧，呼吸困難，呼吸加快，甚至出現呼吸不規則的現象。老年人機體反應差，血管彈性差，常常體溫脈搏無改變，多表現為呼吸的深、快，應注意觀察。

血壓指血液在血管內流動對血管壁的側壓力，代表了心臟排出血液的壓力和周圍血管保持的阻力。正常情況下全身血管沒有完全擴張，在神經體液調節下保持一定的收縮狀態，是血管容積和血容量相等，保持血管充盈，維持正常血壓。急腹癥病人由于反復嘔吐、腹脹，腸腔所有大量腸液、胃、胰、膽液，使血容量減少，創傷、炎癥、毒素刺激，使血管通透性改變，直接或間接使血循環量減少，心輸出量減少，加之機體應激反應，小動脈收縮和微循環量減少，，組織灌注不足導致重要器官缺氧和代謝障礙，臨床上表現為脈壓減少，而血壓降低不明顯，這時應密切觀察血壓的變化，采取有效措施，預防休克的發生。當然血壓不能完全反映組織灌注情況。不能作為判斷休克的唯一標準。還要結合脈搏、尿量、肢體溫度、面色的改變，判斷休克是否好轉。

3臨床護理

3.1制定切實有效的護理措施

詳細記錄神志及生命體征的變化。根據不同病情15-60分鐘記錄一次，反復檢查腹痛及腹部體征，脹氣嚴重時應測量腹圍，嘔吐記錄顏色及量。

3.2飲食和輸液

急腹癥病人在觀察與治療早期多需禁食，待病情好轉再進食，禁食者需要補充液體，維持營養，糾正脫水及水電解質平衡，不論成年人、兒童需輸入生理需要量加液體損失量。如出汗、嘔吐、發熱、呼吸蒸發等。要根據脫水情況掌握輸入速度，原則是缺什么補什么。一般急腹癥病人多為失水、酸堿失衡，以補等滲液，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，同時加入抗生素。補液后尿量達每小時30-40ml，比重小于1.016，可以認為脫水己基本糾正。對心臟病人應限制在單位時間內輸入過快，每分鐘以20滴為宜。最快每分鐘3ml（45滴），防止心衰的發生。

3.3胃腸減壓

根據病情進行留置胃管負壓吸引，吸出胃內容物及胃液，減輕腹脹和減少消化液的分泌，有利于腹內病變的好轉，使胃腸功能得以恢復。使用胃腸減壓要檢查吸引作用，吸不出者要注意胃管深度和管腔是否堵塞，可進行調整，溫開水沖洗管腔，并定期口腔護理。

3.4體位

急腹癥病人無休克者大部分采用半臥位，使腹腔內滲液向盆腔積聚，不致形成膈下膿腫，腸間膿腫，盆腔腹膜抗感染力較強而吸收能力較差，可減少毒素吸收。其次腹腔內臟器壓力向下垂，減輕了對膈肌的壓力，有利于病人呼吸和減輕腹部疼痛。半臥位可將床上支起45-60度角。并將搖床下半部搖高30-45度，是病人膝部抬高，避免向下滑動。半臥位時，骶尾部受到加大壓力加以氣墊以預防褥瘡發生。

3.5止痛藥物的應用及護理

急腹癥在未診斷前不應注射鎮痛藥，以防掩蓋病情而病情加重，延誤診斷。要鑒別腹痛原因是炎癥還是梗阻可試用解痙藥，炎癥引起的疼痛多不能緩解癥狀。在確定診斷和治療后，準備手術前提下可使用鎮痛藥。使病人適當休息，提高手術的耐受力。

3.6抗生素的應用和護理

在急腹癥發生發展的過程中都可能發生感染，根據病情和醫囑給予抗生素，以控制感染和預防感染。