1例右腎尿路上皮癌術后骨轉移合并高血壓老年患者的護理

李媛芳

【摘要】目的：全面評估為晚期腫瘤癌性骨痛合并高血壓的老年患者制定出符合老年腫瘤患者個性化全程照護，從而提高患者的生活質量。方法：通過對1例右腎尿路上皮癌術后腰骶部骨轉移疼痛合并高血壓的患者在軀體癥狀、心理狀態等方面進行充分的護理評估，制定出符合老年腫瘤患者個性化的護理措施，使患者在生理和心理上達到最大舒適度。結果：通過全面評估為患者制定個性化的全程護理措施，能有效幫助患者解決身心上的痛苦，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】尿路上皮癌術后;骨轉移;高血壓;護理

上尿路上皮癌（uppertract urothe1ia1carcin0ma，UTUC）是指原發于腎盂腎盞和全長輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，可沿上皮擴展浸潤腎實質及周圍結構并沿淋巴或血行播散，血行播散常見部位為肝、肺及骨。其發病年齡為65～79歲，發病隱匿，確診時約有60%的患者發生腫瘤浸潤。惡性腫瘤晚期疼痛最常見的原因是腫瘤侵蝕或骨轉移，占癌痛的85%，轉移部位以脊椎、骨盆為多，其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位。患者一旦出現骨轉移疼痛難以忍受，癌痛治療帶來的便秘等副反應對其軀體、心理、社會人際關系等方面產生不同程度的影響，令患者備受折磨，嚴重影響患者的生活質量。老年惡性腫瘤患者合并高血壓很常見，加上高血壓需要長期使用藥物治療對其主觀感受、社會生活及工作能力等方面均有較大影響，導致患者生活質量下降。癌性骨痛是最為復雜的疼痛綜合征，我國每年遭受癌性骨痛患者大約在100萬，全程照護是提高癌癥晚期患者生活質量的重要環節。以下介紹運用全程個體化照護對1例右腎尿路上皮癌術后骨轉移合并高血壓老年患者進行護理。

1病例介紹

患者，男，75歲，既往病史：有高血壓病史3年余，于2016年6月因肉眼血尿行“輸尿管下段腫物組織活檢術”，病理示尿路上皮癌。7月行“腹腔鏡右側輸尿管根治性切除術”，術后病理：高級別浸潤性尿路上皮癌。2017年6月復查CT示：右側髂血管旁軟組織，考慮腫瘤復發可能，6月25日予GC方案化療一程，7月15日開始行右側髂血管旁病灶姑息性放療（DT60GY/30F/6W）。2018年8月行腰骶部MR示腰骶尾椎多發轉移瘤，無手術指征，于9月和10月分別行納武利尤單抗注射液（PD-1）免疫治療一次。現病史：患者因“右輸尿管尿路上皮癌術后復發化放療后1年余，病情進展1月”于2018年10月24日入院，入院診斷：右腎尿路上皮癌術后骨轉移。有高血壓病史，自備降壓藥口服，血壓波動在108～167/72～111mmHg，偶有忘記服藥情況。入院后完善各項相關檢查，予PD-1免疫治療1次，訴腰骶部持續性疼痛，NRS評分3分，予奧施康定10mgQ12h口服，排便困難（3-4天/次），予每日一次超聲波胃腸治療，開塞露灌腸一次，訴右下肢麻木不適，予伊班膦酸鈉骨修復對癥支持治療。實驗室檢查異常指標有血紅蛋白111g/1，CD3、CD4和CD8細胞計數均偏低，目前免疫狀況低下，予增強免疫力、抗腫瘤對癥支持治療。于10月30日治療結束辦理出院。

2護理

2.1護理評估

2.1.1相關護理評估量表結果

如表1所示。

2.1.2老年綜合征（SPICE）篩查

如表2所示。

2.2護理措施

2.2.1疼痛的護理

患者訴腰骶部持續性疼痛，雙下肢麻木不適，與腰骶椎多發轉移，突入椎管內有關。護理措施：①提供全程規范化的疼痛管理，由醫生、護士、患者、家屬共同參與，對患者和家屬進行有關癌痛知識的宣教，包括如何評估疼痛、疼痛治療的重要性、如何正確服用止痛藥、如何預防不良反應以及合理地使用嗎啡類藥物不會成癮等。②重視患者主訴，觀察疼痛的性質，每天遵囑予奧施康定10mg Q12h口服，告知整片吞服，觀察用藥效果及不良反應。⑧指導患者通過靜坐、深呼吸、聽輕音樂、看電視、報紙等分散注意力，改善心情，暫時忘記疼痛和下肢麻木感。④關注患者心理變化，尊重并接受患者對疼痛的反應，耐心傾聽、給予更多的關心和照顧，幫助建立信心使積極配合治療。⑤雙磷酸鹽藥物能抑制破骨細胞活性，阻止骨質吸收對癌癥的骨轉移有鎮痛作用。伊班膦酸鈉是第三代高效的雙磷酸鹽制劑，通過抑制骨吸收來緩解骨痛，具有止痛效果強、副作用小、使用方便等優點。遵囑予NS500m1+伊班膦酸鈉注射液2m1靜滴，控速大于4h，密切觀察如發熱、惡性、嘔吐及酸痛等不良反應。⑥講解可能發生骨折的危險和自我保護的方法，勿用力提重物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。

經過上述護理措施，NRS評分控制在2分，睡眠質量較好，無產生焦慮、抑郁的情緒。

2.2.2便秘的護理

2.2.2.1心理干預

耐心傾聽了解患者內心想法，解釋便秘發生原因及相關知識，包括不良的生活習慣如缺少膳食纖維、飲水減少、不良的排便習慣和姿勢;服用止痛藥對排便的影響;年齡的老化導致胃腸道蠕動減緩。告知患者只要改變不良習慣和配合護理干預，是可以大大改善便秘的情況，增加自信心。

2.2.2.2飲食行為干預：合理膳食

①研究發現建議長者每天纖維素補充量為16～20g/天。指導患者多吃富含膳食纖維的食物，如全谷、薯類、韭菜、白蘿卜、芹菜、絲瓜、菠菜、海帶、蘋果、大蕉、火龍果、奇異果等，每天選擇其中幾種食物搭配使用，刺激腸道蠕動加快糞便排出。②因患者年紀大，牙齒不好，指導家屬將食物切細煮爛，以利于患者進食，忌濃茶、辣椒、咖啡等食物。⑧多飲水：1500～2000mU天，200-300m1/次。

2.2.2.3排便行為干預

幫助患者重建正常排便習慣，晨起空腹飲溫開水或淡鹽水200～300m1，按摩腹部后即使無便意也要堅持蹲10～15分鐘，教會其最佳排便姿勢技巧，使用坐廁用小凳子墊高雙腳，身體稍往前傾，合理利用重力和腹內壓。注意力集中不看電視和閱讀報紙等。

2.2.2.4運動干預

（1）腹部按摩：教會患者用手掌大小魚際肌從右下腹開始沿著結腸蠕動的方向做環形按摩，力量由輕到重，手法柔和而有力，達到腹部下陷2～3cm，每天做2～3次，每次10～20min，建議在餐后30min做較好。

（2）腹部穴位按摩：教會患者穴位定位方法，取中脘穴、右側天樞穴、氣海穴、左側天樞穴、中脘穴進行環形按摩，按摩至腹部下陷1～2em，然后用揉法分別按摩中脘穴、兩側天樞穴、氣海穴各30次，每日空腹和睡前進行按摩，每次5～10mm。

（3）腹式呼吸：能鍛煉腹肌力量，用力排便時直腸壓力增高，增加排便動力。指導患者取平臥位，全身肌肉放松，雙手置于前胸部與上腹部，吸氣用鼻子自然吸，再用口將氣慢慢呼出，吸呼時間比為1：2或1：3，每天3次或以上，15～20min。④鼓勵適量運動，如散步、打太極拳等較溫和的活動，避免久坐久臥，刺激胃腸蠕動，促進食物代謝，預防便秘。

2.2.2.5藥物或其他干預，調整胃腸道功能，勿自行濫用瀉藥

每天用超聲波胃腸治療刺激穴位協助通便。入院后3天未排便，遵囑使用吸痰管予開塞露20m1高位保留灌腸一次，排出2型大便約200g。考慮患者住院期間在飯堂訂飯，纖維素的攝入遠遠未達到推薦攝入量，建議其自行購買益生元沖服，以保證纖維素的攝入。

通過上述護理措施，排便情況未得到有效改善，因住院周期短，所以重點做好出院指導，讓其出院后繼續執行便秘的護理措施以改善便秘。

2.2.3高血壓護理

患者自備降壓藥，血壓波動在108～167/72～111mmHg，偶有忘記服藥情況。高血壓治療指南推薦≥60歲的人群藥物治療降壓目標值為收縮壓<150mmHg和舒張壓<90mmHg，可降低卒中、心力衰竭和冠心病的發病率。根據患者情況給予護理措施如下：①飲食指導：清淡飲食，控制鈉鹽攝入（食鹽量<6g/d），少吃腌制食物，限制高膽固醇性食物，如動物內臟、蛋黃、雞皮等的攝入。建議食用雞肉、魚肉等“白肉類”，少食用牛、羊、豬肉等“紅肉類。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。②活動指導：鼓勵適當運動，如打太極拳、散步等一些節奏較慢運動，每天至少散步30min為佳。⑧服藥指導：告知患者高血壓需要長期服藥來控制，血壓控制好可減少或推遲并發癥的發生。叮囑不能隨意減量、停藥、換藥，以免導致血壓反彈性升高。研究表明上午8～10時和下午3～5時血壓最高，一般藥物的作用是在服藥后30min出現，2～3h達到高峰，故早上7時和下午2時服藥最合適。患者服用的拜新同是長效降壓藥，囑其每天7時服藥。④安全宣教：告知患者服用降壓藥的注意事項，警惕體位性低血壓的不良反應。囑緩慢改變體位，尤其是起床或久蹲站起時動作宜慢，肢體屈伸動作不要過猛過快，防止血壓突然下降。⑤監測血壓：教會患者測血壓的方法，測量時取坐位使上臂、心臟和血壓計保持同一水平，測前應休息5分鐘，避免情緒激動、勞累等，囑晨起睡前測量一次，如出現頭暈、頭痛等癥狀應隨時測量，且定期進行復查。

經過上述護理措施，住院期間患者能按時服藥，血壓控制良好，范圍波動在112～143/62～93mmHg。

2.2.4防跌倒護理

（1）介紹病房的環境，床邊加用護欄，地面要防滑，走道避免障礙物，呼叫器置于手邊可及處，常用物品放在便于取用之處，床頭掛防跌倒牌，簽訂預防跌倒告知書。

（2）教會患者上下床或站立時，遵循改變體位三部曲，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，動作宜慢;衣著大小合適，勿穿過大的鞋子。

（3）告知病人正服用鎮痛藥和降壓藥的不良反應，觀察有無藥物反應所至的眩暈、惡心、乏力等癥狀，若行走時出現頭暈、雙眼發黑，下肢無力，步態不穩等癥狀時應立即原地坐（蹲）下來或者靠墻，呼叫他人幫助。

（4）加強患者及家屬對老年人跌倒的危險性及安全防范的知識教育，提高安全防范意識。

患者住院期間無發生跌倒/墜床。

2.2.5出院指導

（1）囑遵囑服用止痛藥和降壓藥，購買服藥盒擺好一周的藥放在家里最明顯的地方，按時服藥，每天檢測血壓2次并記錄，定期復診，有不適及時隨診。

（2）均衡飲食，限制鈉鹽和高膽固醇性食物的攝入，攝入足夠的水和纖維素，養成良好排便習慣，堅持做腹部和學位按摩，保持大便通暢。

（3）堅持適量運動，避免勞累;勿用力提重物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。

（4）對家屬的指導：囑監督患者遵醫囑服藥，在飲食、活動等方面給予支持、鼓勵，使患者增加對生活的希望，減輕精神痛苦。3護理小結

老齡化、腫瘤己成為目前全球最受關注的兩大衛生問題，在我國>50%的腫瘤患者和80%的腫瘤死亡患者發生于老年人群。惡性腫瘤合并高血壓的老年患者很常見，其并發癥中發生最多為高血壓發生率可達40%。惡性腫瘤是一種高消耗性疾病，而高血壓病程長需長期服藥，疾病的本身以及其并發癥和治療帶來的各種不良反應，對患者來說是一種雙重打擊，帶來巨大心理負擔，使生活質量下降。老年腫瘤患者由于各器官功能發生退行性改變，生理適應能力減弱，機體免疫功能減低，使其接受治療時發生不良反應和并發癥的危險性增加，故臨床實際中更應重點關注老年腫瘤患者，對其進行全面評估制定出符合老年腫瘤患者生理特點的個性化護理措施，從而提高生活質量。