12例支氣管腺樣囊性癌臨床特征及治療預后分析

房延鳳 李王平 金發光 李 傲 魯 曦 張紅軍 南巖東

支氣管腺樣囊性癌是一種少見的涎源性腫瘤，組織形態與涎腺腺樣囊性癌一致[1-2]。主要臨床表現可見慢性咳嗽、喘息、進行性加重的呼吸困難、中心氣道狹窄，臨床表現缺乏特異性，易誤診漏診，既往報道被誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘并進行治療[3-5]。主要治療方法以手術和放療為主，近年，伴隨內鏡技術的普及及發展，支氣管鏡下介入治療開辟了新的途徑[6-10]。本文回顧性分析2012年2月至2018年2月于我院確診并治療隨訪的12例支氣管腺樣囊性癌患者臨床特征及治療預后，望有助于臨床診治，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2012年2月至2018年2月就診唐都醫院呼吸科確診并治療隨訪的12例支氣管腺樣囊性癌患者，病歷查閱其病史、一般情況、治療經過及復發轉移情況。電話隨訪病情變化及存活情況。

二、研究方法

1. 治療方法：所有患者均在全麻下行支氣管鏡下治療，分別用電圈套器、冷凍、氬氣刀、鉗夾、電針、電刀、狄激光、硬鏡旋切等方式去除腫瘤組織，氣管塌陷、病變彌漫者置入鎳鈦合金支架，整個治療過程部分患者接受了放化療。

2. 療效判斷：對治療前氣管及支氣管的狹窄部位、狹窄程度、氣促指數、PS評分、基線轉移進行評估。按美國胸科協會評級方法將病例狹窄程度分6級：0級：無狹窄；Ⅰ級：≤25%；Ⅱ級：25～50%；Ⅲ級：50～75%；Ⅳ級：75～90%；Ⅴ級: 90～100%。氣促指數分5級：0級：正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。療效評價：近期療效以鏡下治療后癥狀即刻緩解為準，分四級：Ⅰ級緩解：可見的狹窄緩解75%以上，持續3個月；Ⅱ級緩解：狹窄緩解50%～75%，并持續3個月；Ⅲ級緩解：狹窄緩解25%～50%，并持續3個月；Ⅳ級緩解：狹窄緩解25%以下，黏膜仍有病。

3. 隨訪及干預：全部患者術后常規1～3個月復查支氣管鏡，若出現氣短加重等癥狀隨時行支氣管鏡觀察氣道內情況，必要時多次鏡下反復治療；所有患者均用電話行生存時間的隨訪。

三、統計學分析

療效計算按臨床有效率證義為：Ⅰ級+Ⅱ級緩解/總例數×100%；臨床受益率定義為：Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級緩解/總例數×100%計算。

結 果

一、一般情況及臨床特點

12例患者中，男1例，女11例，最小年齡39歲，最大年齡69歲，中位年齡53.5歲，均無吸煙史，既往未患腫瘤、結核、特發性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病，也未發生真菌等感染。主要癥狀咳嗽、咳痰、氣短，3例有咯血，1例有胸痛；氣促指數2級5例(41.67%)，3級3例(25.00%)，4級4例(33.33%)；發生于主支氣管上段的2例(16.67%)，發生于主支氣管中下段的8例(66.67%)，左右支氣管的2例(16.67%)，見表1。

二、檢查治療及效果

胸部CT上5例表現結節，4例占位，2例鈣化，1例肉芽；支氣管鏡下呈新生改變，4例表現結節樣，3例菜花樣，3例肉芽樣，2例球形；狹窄程度Ⅰ級2例，Ⅱ級1例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例，Ⅴ級3例；PS評分2分8例，1分4例。1例右肺全切，11例先后多次行2種以上的支氣管鏡下介入治療，3例還接受了放療，另3例接受了化療(次數、方案不等)；Ⅰ級緩解率、臨床有效率、臨床受益率均100%，見表2。

表1 12例患者基本情況及臨床特征

表2 12例患者檢查治療方式及效果

三、基線及復發轉移情況及生存期隨訪

基線轉移：8例患者無(66.67%)，2例肺部，1例骨，1例胸椎；復發轉移最早發生在確診11個月后，最晚發生在確診84個月后，4例無復發轉移(33.33%)；生存時間均大于5個月，見表3。

討 論

支氣管腺樣囊性癌起源于氣管黏液腺上皮，據報道占呼吸系統腫瘤2%[11]，在氣道腫瘤發病率中居第二位[12]，然而，楊海堂等[6]報道氣管腺樣囊性癌已成為上海市胸科醫院收治的氣道原發腫瘤主體。其好發于氣管及主支氣管，氣管中下段尤為多見，較小支氣管較少發生[13-15]。40～50歲人群好發，發病率無顯著性別差異，與吸煙無相關性，這與本組資料基本相一致[16-19]。

既往報道，相比較支氣管腺樣囊性癌生長緩慢，早期臨床特異性癥狀往往不明顯，多表現咳嗽、氣短，既往未發現與特殊疾病史有關，胸部X線片不易發現，從癥狀出現到確診可經歷2年之久，因此臨床上易誤診漏診[20-21]。相比較，胸部CT可以發現管腔內外腫塊及管腔的狹窄程度，既往文獻依據CT表現將其分為廣基型、腔內腫塊型、腔內外腫塊型、浸潤型，本組患者胸部CT上5例表現結節，4例占位，結節和占位表現占到了75%[22-23]。支氣管鏡下以結節樣、菜花樣、肉芽樣為主要表現。

表3 12例患者基線復發轉移情況及隨訪

支氣管腺樣囊性癌為低度惡性腫瘤，手術切除為其主要治療方式，但因支氣管腺樣囊性癌易浸潤附近血管、淋巴管及神經，沿神經周圍及黏膜下擴散的特性導致無瘤切除很難做到，有報道40%～55%的術后切緣癌細胞病理呈陽性，局部復發較常見，而支氣管腺樣囊性癌對放療敏感，切緣癌細胞陽性或無法手術的放療也為較理想的治療方法[24]。另外，復發可導致氣道梗阻，對于病變廣泛或各種原因導致無法手術的患者，支氣管鏡下圈套、氬氣刀、冷凍、硬鏡旋切、電針、電刀、支架可解除氣道梗阻，破壞腫瘤，延長生存期[25-27]。王洪武、金發光[28]等提出較大的管內型、內鏡下切除難度大的支氣管腺樣囊性癌且技術條件許可時可考慮置入支架，因一旦發生氣道梗阻，可迅速危及生命[29]。陶梅梅等[30]報道支氣管鏡下各種介入方法治療支氣管腺樣囊性癌的效果相近，且近期并發癥無顯著差異。本組12例患者狹窄程度重，以Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為著，各占3例，PS評分2分的占據66.67%，除1例手術切除外，其余的均進行過支氣管鏡下治療，治療次數方法不等，費時短，均達到了Ⅰ級緩解的效果，且無嚴重并發癥發生。另外，既往大部分文獻未報道化療在其治療中起重要作用，首選單藥化療療效差，但可以考慮用于治療手術無法切除或已有遠處轉移病灶的患者，本研究有4例患者在有遠處轉移時進行了化療。

支氣管腺樣囊性癌一部分早期已存在肺內轉移結節，處于靜息狀態，這些亞群可能相對惡性度更高，存在易復發和早期轉移風險，但目前仍需大樣本研究來證明，而且這與某些報道總生存率5年為52%～100%，10年為29%～90%存在較大差異有關[31]。總體來說，支氣管腺樣囊性癌生存率相對較高，可能存在惡性度較高的亞型比例較低。本組8例(66.67%)無基線轉移，復發轉移最早在確診11個月后，轉移部位以雙肺、骨最為常見，生存時間均大于5個月，已有生存時間7年，甚至生存時間超過7年的患者。因此，整合一個分級系統包含不同組織形態類型和實體成分比例，可能對不同亞型的預后有預測作用。

最后，本文還存在一些不足之處，樣本量小，入選病例除1例手術外，其余均未手術。對于手術切除肺內轉移灶可能會延長生存期的支氣管腺樣囊性癌并非手術禁忌證也未涉及，因此，對于支氣管腺樣囊性癌的罕見性及異質性存在選擇性偏倚，可能也會影響分析效度。