血清腫瘤分子標記物聯合動態檢測對肺癌診療的臨床應用

安 寧 鄒見剛 徐風亮

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前其發病率及病死率逐年上升，現已成為世界上因腫瘤致死的首要原因[1-2]。肺癌早期癥狀隱匿，大部分患者確診時已屬中晚期，從而喪失了最佳治療機會，如能早期診斷，將對預后產生重要影響，可有效提高患者生存率。傳統的肺纖維支氣管鏡活檢病理檢查是確診肺癌的金標準，但對于周圍型肺癌纖支鏡較難達到，且作為有創檢查不適合人群的篩查；晨痰脫落癌細胞檢查陽性率檢出率也很低，組織活檢的有創性和痰細胞學的低靈敏性，因此限制了兩者在肺癌早期篩查的應用[3]。長期以來，醫學界一直致力于尋找非創傷性血清學檢查指標，以對肺癌的發生、發展及預后進行有效的監測。目前，隨著分子生物學相關技術的深入研究，越來越多與肺癌相關的腫瘤分子標記物(tumor marker, TM)被發現，它們的存在或量的變化可以提示腫瘤的性質，借以幫助惡性腫瘤的早期診斷、監控預后以及隨訪指導[4]。本研究旨在探討血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98聯合動態檢測在肺癌早期診斷和監控治療中的臨床應用價值，以期發揮其良好的臨床效益和社會效益。

資料與方法

一、臨床材料

選取2016年1月至2017年12月來醫院就診的156例肺癌初治患者為研究對象，全部經病理組織學確診，住院前均未接受任何治療，住院后接受手術及放、化療治療，治療前后均有血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98檢查資料。其中男89例、女67例；年齡33～85歲、平均(57.02±13.15)歲；病理組織學類型：腺癌55例、鱗癌68例、小細胞癌33例；臨床分期：按國際抗癌聯盟(UICC)1997年修訂的肺癌TNM分期標準，Ⅰ期21例、Ⅱ期46例、Ⅲ期66例、Ⅳ期23例；腫瘤發生部位：右肺93例、左肺63例。選取同期診療的50例肺部良性病變患者(包括肺結核、肺炎、肺膿腫、炎性假瘤、肺纖維化等)為良性對照組，其中男28例、女22例；年齡35～86歲、平均(56.84±12.89)歲。另選取50例健康體檢者為正常對象組，其中男27例、女23例；年齡33～86歲、平均(57.11±12.18)歲，無心、肝、肺、腎等重要器官疾病。三組人群年齡、性別等比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。研究對象均簽署知情同意書。

二、研究方法

清晨空腹抽取肺癌患者治療前、治療3個月后及良性對照組和正常對照組肘靜脈血各4 ml，靜置自凝后離心分離血清，-20 ℃冰箱保存待檢。CEA、Scc-Ag采用電化學發光法檢測，儀器為羅氏公司ELecsys-2010，試劑為羅氏原裝試劑；Pro-GRP31-98采用酶聯免疫法檢測，試劑由德國Wak-chemie公司提供，儀器為FL-312e全自動酶標儀(美國Bio-Kinetics儀器公司)。嚴格按操作說明進行，質控符合要求。

三、實驗標準

1. 血清腫瘤分子標記物正常參考值： 參照說明書結合本實驗室標準，正常參考值：CEA≤3.40 ng/ml，Scc-Ag≤1.50 ng/ml，Pro-GRP31-98≤21.70 pg/ml，高于參考值判斷為陽性；聯合檢測組合中任一指標超過參考值即為陽性，均為陰性定為陰性。

2. 診斷性試驗的評價指標： 以病理診斷為金標準，診斷性試驗評價的標準方法是對金標準診斷結果為患者和非患者，采用某種試驗方法所測得其陽性和陰性結果，再進行各種統計分析[5]。試驗診斷結果分為真陽性(a)、假陽性(b)、假陰性(c)、真陰性(d)。計算公式：敏感性=a/(a+c)；特異性=d/(d+b)；準確性=(a+d)/(a+b+c+d)；陽性預測值=a/(a+b)；陰性預測值=d/(d+c)；

四、統計學方法

結 果

一、肺癌患者血清腫瘤分子標記物水平與良性對照組及正常對照組比較

肺癌患者血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平明顯高于良性病變組及正常對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。良性病變組與正常對照組血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組血清腫瘤分子標記物水平比較

注：a與良性對照組及正常對照組比較，有統計學差異，P<0.01；b與正常對照組比較，無統計學差異，P>0.05

二、肺癌患者不同臨床病理因素血清腫瘤分子標記物水平比較

血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平與肺癌患者性別、年齡、腫瘤發生部位無明顯相關性(P>0.05)；與腫瘤大小、臨床分期、病理組織學類型、復發轉移及治療后明顯相關(均P<0.01)，見表2。

表2 肺癌患者不同臨床病理因素血清腫瘤標記物水平比較

注：組內分別比較，aP>0.05；bP<0.01

三、血清腫瘤分子標記物在肺癌各病理組織學類型中陽性檢出率比較

CEA在肺腺癌陽性檢出率較高，SCC-Ag在肺鱗癌陽性檢出率較高，Pro-GRP31-98在肺小細胞癌陽性檢出率較高，分別與其它兩種病理組織學類型比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98在肺癌各組織學類型中陽性檢出率比較 [n(%)]

注：a與其它兩種病理組織學類型陽性檢出率比較，有統計學差異，P<0.01

四、血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98單項及聯合檢測診斷肺癌的價值比較

血清腫瘤分子標記物CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98三項聯合檢測診斷肺癌的敏感性、準確性、陰性預測值與各單項及部分組合檢測比較明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98單項及聯合檢測診斷肺癌的價值比較(%)

注：a與各單項及部分組合檢測比較，有統計學差異，P<0.01

討 論

腫瘤分子標記物是腫瘤在發生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身合成、釋放或者由機體對腫瘤細胞反映而產生的一類生物活性物質[6]，這些物質存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，也可以進入血液，當血清腫瘤分子標記物水平升高時，提示腫瘤的存在，而在良性病變和正常人群中不表達或僅輕微表達[7]，近年來越來越多的腫瘤分子標記物在肺癌患者血清中的表達已被人們廣為認知，血清腫瘤分子標記物檢測具有創傷小、標本易獲取、方便、高效、可重復測定等特點，其對肺癌的早期診斷、監控復發轉移及預后判斷等方面具有重要臨床價值[8]，已成為肺癌診療的研究熱點。

CEA是一種可溶性糖蛋白，胚胎期主要存在于胎兒的胃腸道、胰腺和肝臟，出生后組織內含量很低，它是較早發現的腫瘤標記物之一，屬于廣譜腫瘤分子標記物。CEA以往大多用于消化道腫瘤的診斷，近年來研究發現血清CEA表達水平與肺癌發生發展密切相關，尤其是肺腺癌血清表達更為顯著[9-10]，可以用作診斷肺癌的標志物[11]。肺部良性病變和健康人群血清含量甚微，正常值≤3.40 ng/ml。由于敏感性較低，不能作為特異性標記物單獨診斷肺癌。本研究結果顯示肺癌患者血清CEA水平明顯高于良性對照組和正常對照組，其診斷肺癌的敏感性為51.28%，敏感性雖然不盡人意，但CEA對肺腺癌陽性檢出率較高，為67.27%，與洪萍等[12]研究相一致，因此可以作為診斷肺腺癌的特異標志物[13]。Okamura等[14]證實，提升對肺癌輔助診斷價值可通過定量監測血清CEA水平。肺癌患者CEA水平與腫瘤的臨床分期以及腫瘤的入侵密切相關，它是監控腫瘤復發轉移及預后的較好指標，可以作為肺癌進展評估的敏感指標。但正常吸煙人群血清CEA有時出現假性增高，因此臨床上常和其它腫瘤標記物聯合檢測以提高診斷準確性。

鱗狀細胞癌相關抗原Scc-Ag是Kato和Torigoe在1977年從宮頸鱗癌組織中分離出來的腫瘤相關抗原TA-4的亞單位，屬于一種糖蛋白[15]。血清Scc-Ag檢測主要應用于宮頸鱗癌、食管鱗癌、頭頸部鱗癌以及肺鱗癌的診斷，因此Scc-Ag有助于肺癌組織學分型，特別對肺鱗癌有較強的診斷意義。本研究結果顯示，肺癌患者血清Scc-Ag水平明顯高于良性對照組和正常對照組，研究發現SCC-Ag在肺部良性病變者陽性率低[16]，它對肺癌診斷的敏感性為48.72%，與Kagohashi 等[17]研究發現SCC-Ag診斷肺癌的敏感性為52.7%、周揚等[18]研究發現SCC-Ag對肺癌的靈敏度61.1%相比較稍低，這可能與我們選擇的肺癌患者早期病例較多有關。SCC-Ag尤其在肺鱗癌患者血清表達水平及陽性檢出率較高，本研究結果顯示，Scc-Ag對肺鱗癌的陽性檢出率為69.12%，與趙莉等[19]報道和Schneider等[20]報道基本一致，但對肺腺癌、小細胞癌陽性檢出率較低，常作為肺鱗癌的特異標記物。血清Scc-Ag水平與腫瘤臨床分期、復發轉移成正相關，且隨著腫瘤的復發、擴散、轉移再度升高.動態檢測其水平，可以監控預后、指導隨訪。其缺點是在肺腺癌、小細胞癌血清表達水平及陽性檢出率較低。

Pro-GRP31-98是一種胃腸激素，存在于正常人腦、胃腸的神經纖維及胎兒肺的神經內分泌組織[21]。小細胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)是神經內分泌起源的腫瘤，目前，Pro-GRP31-98作為一種新的SCLC腫瘤分子標記物逐漸應用于臨床[22]，正常人群和良性病變患者血清Pro-GRP31-98水平很低，一般小于21.7 pg/ml。SCLC患者的腫瘤細胞能合成和釋放ProGRP31-98，并通過自分泌或細胞間的相互作用參與腫瘤的生長和轉移過程，因此動態檢測血清ProGRP31-98水平可以反應SCLC的發生和發展[23]。武靜[24]報道Pro-GRP對SCLC患者診斷敏感性為84.07%，本組資料顯示Pro-GRP31-98對SCLC陽性檢出率為75.76%，比報道略低。本研究還顯示SCLC患者血清ProGRP31-98水平明顯高于非小細胞肺癌(non-small cell lung, NSCLC)，且與腫瘤大小、復發轉移、臨床分期具有明顯正相關，化療后其血清水平明顯降低。Pro-GRP31-98對診斷NSCLC敏感性較低，需與其它標記物聯合檢測才能提高診斷肺癌效能。

綜上所述，腫瘤標記物是腫瘤組織產生并可以反映腫瘤細胞存在于宿主體內的化學分子，一種標記物可出現在多種腫瘤內，一種腫瘤也可以表達多種標記物[25]，針對性的選擇腫瘤分子標記物聯合檢測，可以做到早期發現、早期治療，可使部分患者獲得較好的療效[26]。理想的腫瘤標記物診斷腫瘤的敏感性、特異性應為100%，不但有助于癌癥的早期診斷、病理類型的判斷和分期，還能評估治療效果，但由于腫瘤基因的復雜性，沒有一種腫瘤標記物是單一類型的[27]，單一腫瘤分子標記物診斷肺癌存在敏感性較低、準確性不高，單項檢測效果不盡人意，出現漏診的現象嚴重[28]，且腫瘤標記物檢測作為體外診斷試驗易受多種因素影響，容易出現假陽性現象，難以滿足臨床需求。研究證實，有選擇的數種腫瘤標記物進行聯合檢測可起到優勢互補作用[29-30]，聯合檢測可以提高診斷的敏感性和準確性[31]，這就需要我們在工作中尋找更完美的腫瘤分子標記物的同時還要不斷的優化組合聯合檢測，才能提高肺癌早期診斷檢出率。根據CEA在肺腺癌血清有較高表達水平，Scc-Ag在肺鱗癌血清有較高表達水平，Pro-GRP31-98在小細胞肺癌血清有較高表達水平，我們選擇CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98三項標記物聯合檢測，這樣可以做到相互補充、相互印證，敏感性、準確性明顯提高[32]。本文結果顯示CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98聯合檢測診斷肺癌的敏感性、準確性分別為96.46%、93.17%，與各單項及兩兩組合比較明顯提高，從而減少了誤漏診，有利于早期診斷、臨床早期干預。

肺癌患者血清CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98水平變化與腫瘤的臨床分期、復發轉移密切相關，聯合動態檢測可以監控腫瘤復發轉移、判斷預后及指導治療。因此血清腫瘤分子標記物CEA、Scc-Ag、Pro-GRP31-98聯合動態檢測對肺癌診療具有重要臨床價值。