綜合吞咽訓練對卒中相關性肺炎影響效果的Meta分析

方 纓 薛 渝 陳 麗 羅 丹 劉超瓊 金 燕

腦卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)由德國科隆大學Hilker等[1]于2003年提出，是指原無肺部感染的腦卒中患者罹患的感染性肺實質炎癥(含肺泡壁炎癥，即廣義上的肺間質炎癥)，其發生率為5%～30%[1-2]。SAP是導致腦卒中患者病情進一步惡化、預后不良乃至死亡的重要危險因素。吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，其發病率約為50%[3]，指個體主動運送固體和液體通過口到胃的能力降低，與營養不良、SAP等的發生呈正相關。目前，國內外已有多種治療吞咽障礙的方法，且經多項研究證實了其對患者吞咽功能的恢復及降低SAP發生率具有積極效果，但不同研究之間干預形式(如單一方法及綜合方法)和實施方案(如頻率、持續時間等)之間變異性較大，因而，更優的干預形式及更佳的效果仍值得探討。本文分析了綜合吞咽訓練措施對卒中相關性肺炎影響的文獻，以期為臨床護理實踐提供證據支持。

資料與方法

一、文獻檢索策略

以英文檢索詞“stroke/cerevrovascular disorder/cerebrovascular accident, dysphagia/deglutition disorder/swallowing difficulty, swallowing training/dysphagia treatment, pneumonia/pulmonary infection”計算機檢索PubMed(建庫-2018年)。以中文檢索詞“腦卒中/中風/腦血管意外、吞咽困難/咽下困難/吞咽障礙、吞咽訓練/吞咽功能訓練/吞咽功能障礙訓練/吞咽障礙訓練、肺炎/肺部感染”計算機檢索中國生物醫學文獻服務系統(CBM，建庫-2018年)，維普數據庫(VIP，建庫-2018年)，中國期刊全文數據庫(CNKI，建庫-2018年)。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索The Cochrane Libarary(2015) 和The Joanna Briggs Institute Library相關的系統評價和Meta分析；②在中、英文數據庫PubMed，CBM，VIP和CNKI中檢索全面相關原始文獻，并分析所獲文題、摘要、關鍵詞等，進一步確定文獻檢索的相關關鍵詞、主題詞；③運用所歸納的全部關鍵詞、主題詞檢索數據庫，檢索出文題和摘要符合初步納入標準的文獻，進一步進行全文查閱；④補充檢索納入文獻的后附參考文獻。

二、文獻納入、排除標準

1. 納入研究設計： 隨機對照實驗(randomized controlled trial, RCT)。

2. 納入對象類型: ①研究對象為腦中風患者，年齡>18歲，均經頭顱CT或核磁共振成像(MRI)等輔助檢查確診；②有卒中后吞咽障礙；③生命體征平穩，無意識障礙；④排除標準：昏迷、有嚴重的認知功能障礙的等無法自主配合的患者，合并口咽部疾患、重癥感染等其他因素影響吞咽功能的患者。

3. 干預措施: 對照組采取常規吞咽功能訓練(主要指基礎康復訓練、攝食訓練)；干預組采取綜合康復訓練。

4. 結局指標: ①SAP發生率；②吞咽功能評分；③吞咽困難治療效果。

三、文獻篩選

運用文獻管理軟件Note Express2.0將檢出的文獻、摘要進行重復文獻排查；閱讀瀏覽文獻題目和摘要，依據納入和排除標準，排除與文題明顯不符的文獻，排除非隨機及無法判定是否為隨機對照試驗的文獻；通過全文閱讀進行初篩后的文獻，依據納入和排除標準對文獻進行二次篩選，排除缺少結局指標的、無法進行數據提取等的文獻，并進行交叉核對。

四、文獻質量評價

所有文獻質量評價均由2名研究員按照Cochrane Handbook for Systematic Rviews of Interventions質量評價標準5.1.0[4]進行獨立評價：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④有無涉及退出或失訪；⑤是否采取ITT意向分析；⑥基線是否可比。納入文獻分為A、B、C三級。完全符合上述標準，發生偏倚的可能性最小，即為低偏倚風險，評為A級；部分符合上述標準，發生偏倚風險的可能性為中度，即中偏倚風險，評為B級；完全不符合上訴標準，發生偏倚的風險最高，即為高偏倚風險，評為C級。

2名研究員在獨立完成文獻篩查后，據上述標準對每一篇文獻作進一步的質量評價，若評價過程中雙方產生意見分歧，則由討論或第三方仲裁決定，達成共識后最終納入或剔除該文獻。

五、資料的提取和處理

全文閱讀后對文獻進行資料提取，主要內容包括研究設計類型、研究對象、樣本量、干預措施、對照措施、結局數據指標等。

六、資料分析

采用RevMan5.3軟件對所提取的數據進行Meta分析。首先判斷各研究之間是否存在臨床異質性，若存在異質性，則不進行Meta分析，反之，則進入下一步分析。通過χ2檢驗各研究間的異質性，若P≥0.1，I2<50%，表明各研究間存在同質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但據臨床上分析各研究間存在同質性需要進行數據整合時，則選擇隨機效應模型，計算合并統計量；若P<0.1且無法判斷異質性來源，則不進行Meta分析，僅采用描述性分析。對連續性資料，如采用相同的測量工具進行測量，則采用加權均數差(WSD)進行分析；如運用不同的測量工具進行測量，則采用標準化均屬差(SMD)進行分析。對分類資料，則計算比值比(OR)或相對危險度(RR)。

結 果

一、文獻檢索及篩查結果

通過數據庫檢索獲取相關文獻共計445篇，包括中文165篇，英文280篇，經初篩、復篩后最終納入文獻共計9篇[5-13]。文獻篩選流程見圖1。

二、納入研究的一般情況

共納入的9篇文獻[5-13]，共計樣本量445例，綜合吞咽訓練的干預措施主要包括運動想象療法、針灸療法、針灸聯合吞咽障礙治療儀聯合治療、冰刺激聯合康復訓練、輔助電刺激等，干預時長為14 d至6個月，隨訪持續時長為14 d至6個月。納入研究的一般情況，見表1。

三、方法學質量評價

按照Cochrane Reviewer′s Handbook中質量評價的標準對所納入的文獻進行質量評價并評級。納入的6項研究正確描述了具體隨機分配方法及過程[5-6,8,11-13]；另3項研究僅報道采用了隨機分配方法[7,9-10]；2項研究報道了分配隱藏方案的方法[6,12]；4項研究采取了研究對象、結局測量者盲法[7,11-13]；6項研究未涉及退出和失訪，擬為報道了完整的數據結果[5-6,8-11]；2項研究詳細報道了退出和失訪情況[12-13]；1項研究采取ITT意向分析[12]；9項研究基線可比(P>0.05)[5-13]。納入研究的質量評價，見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

四、綜合吞咽訓練的效果評價

1. 綜合吞咽訓練對SAP發生率的影響： 7項研究評價了綜合吞咽訓練對SAP發生率的影響[5-10,12]。各項研究采用二分類變量表示SAP的發生率，故采用計算RR值進行分析。各項研究無異質性(P=0.36，I2=9%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結論：綜合吞咽訓練組與常規吞咽訓練組相比可以減少SAP的發生率[RR=0.42,95%CI(0.31,0.56)，P<0.001]，見圖2。

表1 納入研究的一般情況

注：①為SAP發生率；②為吞咽功能評分；③為吞咽困難治療效果

表2 納入研究的質量評價

圖2 綜合吞咽訓練對患者SAP發生率影響的Meta分析結果

2. 綜合吞咽訓練對吞咽功能評分的影響: 5項研究評價了綜合吞咽訓練對吞咽功能評分的影響[6-7,10-11,13]。各項研究采用連續性變量表示吞咽功能評分，故采用隨機效應模型進行Meta分析。由于所采用的測量工具不同，各研究間有顯著的異質性(P<0.001，I2=93%)，故采用標準化方差(SWD)進行分析，結果顯示綜合吞咽訓練與常規吞咽訓練組相比能夠改善患者吞咽困難評分[SMD=-1.22，95%CI(-1.44，-0.99)，P<0.001]，見圖3。

圖3 綜合吞咽訓練對吞咽功能評分的Meta分析結果

3. 綜合吞咽訓練對吞咽困難患者療效的影響： 6項研究評價了綜合吞咽訓練對吞咽功能患者療效的影響[6-11]。各項研究采用二分類變量表示吞咽困難的療效，故采用計算RR值進行分析。各研究無異質性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結論：綜合吞咽訓練與常規吞咽訓練相比可以提高吞咽困難患者治療效果[RR=1.22，95%CI(1.13,1.32)，P<0.001]，見圖4。

圖4 綜合吞咽訓練對吞咽困難患者療效影響的Meta分析結果

討 論

一、納入研究的方法學質量

在本次系統評價共納入的9項研究[5-13]，其中5項方法學質量評價為C級，3項為B級，1項為A級，總體質量偏低。

二、綜合吞咽訓練干預方法

本系統評價基于7項RCT的Meta分析結果表明[5-10,12]：實施綜合康復訓練對降低SAP的發生率與對照組相比較有更為明顯的效果。納入本系統評價的研究中，綜合吞咽訓練措施是建立在神經內科常規護理和常規吞咽功能訓練基礎上的，主要內容有：①運動想象療法；②針灸療法(如針刺廉泉穴)；③吞咽治療儀聯合電針治療；④冰刺激聯合康復訓練；⑤輔助電刺激(如美國的VitalStim治療儀)。有研究報道，常規的吞咽功能訓練，運用神經促通技術及神經元再塑的原理，通過一系列康復訓練可達到強化吞咽反射的目的，可用于預防咽下肌群出現廢用性萎縮，但是效果顯示較慢[14]。但在常規吞咽訓練的基礎上運用綜合康復訓練方法，見效時間更快且效果更為顯著。

本系統評價基于5項RCT的Meta分析結果還表明[6-7,10-11,13]：綜合吞咽康復訓練相比常規吞咽康復訓練能夠更為積極改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能評分。綜合文獻評價，采取洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)、內鏡錄像吞咽檢查法評分(videoendoscopicswallowing study, VESS)、The Paramatta Hospital′s assessment of dysphagia(PHAD)[15]等測量工具進行評價，采用的測量工具間差異性較大，但運用隨機效應模型進行Meta分析結論顯示其差異有統計學意義(P<0.05)。

本系統評價基于6項[6-11]RCT的Meta分析評價了綜合吞咽訓練對吞咽功能患者療效的影響。研究指出：針灸、雷火灸作為中醫學范疇，是基于中華民族文化和科學傳統產生的寶貴遺產，具有疏通經絡、調節陰陽及扶正祛邪的神奇功效；而VitalStim治療儀作為美國FDA唯一認證的用于吞咽障礙治療的低頻治療儀，可通過特定波形、頻率的電流來刺激患者的外周神經，增強肌力，增強機體對感覺的反饋及時序性，改善吞咽功能[16]；運動想象療法等新興吞咽障礙康復療法，也取得了良好的效果。

三、局限性及對未來研究的啟示

本系統評價所納入研究在樣本的選取及方法學上可能存在異質性：各研究間干預措施的內容、形式、方法等變異較大；各結局指標的評價量表也存在較大差異。同時，本系統評價僅檢索了公開發表的中英文文獻，且納入英文文獻較少，可能存在因收錄文獻不全所導致的發表偏倚。并且國內外關于此方面的研究缺乏多中心、大樣本的RCT，納入的文獻總體質量不高，進而影響了本系統評價結果的推廣性及可信性。

雖然本系統評價初步證實了綜合吞咽訓練干預措施對降低SAP的發生率相比對照組效果明顯，且能夠顯著提高吞咽障礙患者的吞咽功能評分，也取得了良好的療效。但本次納入研究干預時間均在6個月以內，仍需要更多高質量的國內外隨機對照試驗以明確綜合吞咽訓練措施的長期效應。此外，還應多開展綜合康復訓練措施的隨機對照試驗，中西結合，為后期開展相關系統評價提供證據支持。