密閉式吸痰管更換頻率對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析

劉 娟 曾 偉 馮 蕓

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療后48 h和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥[1]。目前，無論國內(nèi)及國外，均有報道指出VAP的發(fā)生難以完全避免，甚至處在較高水平，在機(jī)械通氣患者中，VAP的發(fā)病率達(dá)5%～25%，最高可達(dá)76%[2-4]。VAP可直接導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長，已經(jīng)成為ICU患者中除導(dǎo)管相關(guān)感染的主要感染種類。研究表明，VAP占醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的86%，因此也成為醫(yī)院獲得性肺炎的最主原因之一[5]。氣道內(nèi)吸引可清除氣道內(nèi)分泌物，是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施，早期出現(xiàn)的開放式吸痰管(open suctioning system, OSS)可導(dǎo)致呼吸機(jī)治療中斷，交叉感染等一系列問題，20世紀(jì)80年代密閉式吸痰管(closed suctioning system, CSS)的出現(xiàn)解決了上述一系列問題。研究證實(shí)使用開放式吸痰管與使用密閉式吸痰管相比較并不會增加VAP的發(fā)生率，所以研究者更多地關(guān)注兩者使用的費(fèi)用問題[6-7]。可見，在合理費(fèi)用范圍內(nèi)，應(yīng)用CSS首先需要解決的是在不增加VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)上，確定CSS的最佳更換時間，而目前CSS最佳更換時間尚未有臨床應(yīng)用指南。因此，尋找最佳的CSS更換時間是目前迫切需要解決的問題。本文采用Mata分析方法，系統(tǒng)評價密閉式吸痰管更換的最佳時間，為臨床工作提供循證依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、Web of Science，檢索時間均為建庫至2017年12月。檢索詞中文數(shù)據(jù)為：密閉式吸痰裝置或密閉式吸痰管、更換頻率或更換時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；英文檢索詞為：Closed Suctioning System, CSS or Closed tracheal suction system, CTSS；Ventilator-associated pneumonia, VAP；Change or replacement time；納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究內(nèi)容涉及密閉式吸痰管更換時間與VAP發(fā)生的關(guān)系；③隨機(jī)對照試驗研究及隊列研究或雖未隨機(jī)分組設(shè)計，但兩組基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；④干預(yù)措施為不同的密閉式吸痰管更換時間，觀察指標(biāo)主要為VAP發(fā)生率；⑤中文或英文文獻(xiàn)；⑥能獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究效應(yīng)指標(biāo)無法和其它研究合并分析；②統(tǒng)計學(xué)方法不正確；③尚未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；④會議文獻(xiàn)；⑤研究設(shè)計不科學(xué)導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量較差的；⑥綜述性文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)篩選

由2名研究者獨(dú)立按照制定檢索方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后獨(dú)立閱讀所有檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，再查找初篩后擬納入研究的文獻(xiàn)全文。最后逐篇閱讀原文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終要納入本次研究的文獻(xiàn)。之后交叉進(jìn)行核對，如有不同意見，則討論解決。2名研究者依據(jù)共同設(shè)計的表格提取資料，包括：一般資料(文題、作者、出版年、研究地)、基線情況、文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)等資料。研究文獻(xiàn)采用Jadad評分量表評價文獻(xiàn)質(zhì)量，主要有雙盲法、隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法、退出與失訪、這三個試驗特征。量表總分5分，1～2分是低質(zhì)量研究，3～5分是高質(zhì)量研究，納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量在3分及以上。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用國際Cochrane組織推薦的RevMan5.3分析軟件對所選文獻(xiàn)進(jìn)行Mata分析。采用Q檢驗分析結(jié)局的異質(zhì)性，如存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.01，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時分析異質(zhì)性來源或采用亞組分析。比值比(OR值)及其95%CI為本次研究的效應(yīng)指標(biāo)，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評價

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有7篇文獻(xiàn)納入本次Meta分析[8-14]，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。共691例患者入選，同時報道了觀察者與對照組的基線情況，觀察組和對照組間年齡、性別、入院基礎(chǔ)疾病等，基線差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，各研究中95%CI不詳。按密閉式吸痰管更換頻次分3組對比，其中24 h與72 h更換組6篇[9-14]、24 h與48 h更換組4篇[8,10,12,14]，48 h與72 h更換組3篇[10,12,14]。納入研究基本特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、Meta分析結(jié)果

24 h組72 h組VAP發(fā)生率危險性比較： 6篇RCT中各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.64)，采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，24 h組VAP發(fā)生率14.40%(35/243)和72 h組VAP發(fā)生率17.72%(39/220)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.78，95%CI(0.47，1.29)，P=0.33]，見表1、圖2。

圖2 24 h組與72 h組VAP發(fā)生率比較森林圖

24 h組48 h組VAP發(fā)生率危險性比較： 4篇RCT中，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.75)，采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，24 h組VAP發(fā)生率15.17%(27/178)和48 h組VAP發(fā)生率16.57%(29/175)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.90，95%CI(0.50，1.60)，P=0.71]，見圖3。

48 h組72 h組VAP發(fā)生率危險性比較，3篇RCT中，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.82)采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示，48 h組VAP發(fā)生率12.60%(16/127)和72 h組VAP發(fā)生率10.00%(11/110)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.06，95%CI(0.45，2.47)，P=0.90]，見圖4。

圖3 24 h組與48 h組VAP發(fā)生率比較森林圖

圖4 48 h組與72 h組VAP發(fā)生率比較森林圖

發(fā)表偏倚 根據(jù)漏斗圖分析可以看出，24 h組與72 h組多數(shù)分布在漏斗圖上部，并且左右大致對稱，說明發(fā)表偏倚不明顯，24 h組與48 h組及48 h組與72 h組因其研究例數(shù)少，左右分布不對稱，發(fā)表偏倚不確定，見圖5。

圖5 漏斗圖；注：A：24 h組與72 h組；B：24 h組與48 h組；C：48 h組與72 h組

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

討 論

隨著呼吸機(jī)在危重患者搶救過程中的廣泛應(yīng)用，與呼吸機(jī)使用相關(guān)的并發(fā)癥也受到重視，其中引起廣泛關(guān)注的是VAP[15]。目前對VAP的定義多參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，即：①使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，X線胸片可見出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實(shí)變體征和/或可聞及濕啰音；②同時具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；③從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。目前多項研究表明，VAP作為呼吸機(jī)使用的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖經(jīng)多種措施綜合防治，仍不能完全杜絕，且一旦發(fā)生，將對患者的治療和預(yù)后造成不良影響[16]。因此，目前對于如何降低VAP發(fā)生率的探討和研究也逐漸深入。

由于密閉式吸痰管不需要準(zhǔn)備吸痰管以及斷開呼吸機(jī)，這在很大程度上節(jié)省了大量的人力資源與治療時間，有利于臨床工作效率的提高[17-18]。此外，密閉式吸痰管保持了呼吸管路的密閉性，避免了通氣不足，保證了患者的潮氣量和每分鐘通氣量 ，有利于維持較好的氧合[19]。另外密閉式吸痰管使患者氣道與外界相對隔離，可防止環(huán)境、患者及醫(yī)護(hù)人員被患者飛濺的痰液污染。但密閉式吸痰管的使用費(fèi)用較高，并且目前各大研究中提到對密閉式吸痰管更換頻率多采用制造商推薦的每24 h更換一次，因此使其臨床推廣受到約束。Kollef 和Hess等多個多中心隨機(jī)對照研究提出，24 h與72 h更換密閉式吸痰管對增加VAP發(fā)病率沒有影響，且每72 h更換吸痰管可明顯低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)人員在更換過程中沾到患者氣道分泌物的風(fēng)險[20]。

本次Meta分析顯示，雖然24 h組的VAP生率(14.40%)低于72 h組(17.72%)，但72 h組與48 h，24 h組VAP發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05)，這表明延長密閉式吸痰管的更換時間至72 h對患者發(fā)生VAP并無影響，反而有利于減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險及工作量，同時也可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

本文也存在不足：首先，由于語言原因，其他語種報道的研究未納入，可能存在選擇性偏倚；其次，部分納入文獻(xiàn)在研究過程中隨機(jī)化程度不高，整體質(zhì)量不高，存在選擇性偏倚和測量偏倚可能；再次，因觀察超過72 h更換吸痰管的研究文獻(xiàn)未查詢到，無法合并而未納入本次Mata分析。因此，比72 h更長的更換周期是否更適合臨床，需要以后高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗證。