丹參川芎嗪聯合低分子肝素預防老年髖關節周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的價值研究

楊媛媛，郭蕊，孟麗娟

漯河市中醫院骨科，河南 漯河市 462000

下肢深靜脈血拴(Deep Vein Thrombosis，DVT)是髖關節周圍骨折術后患者常見的并發癥之一，多見于老年患者，嚴重的可造成患肢潰爛或殘疾，若未能得到及時有效的治療，將誘發肺栓塞，甚至死亡，因此預防老年髖關節周圍骨折患者下墜深靜脈血栓的形成具有極其重要的意義[1,2]。我院將丹參川芎嗪聯合低分子肝素應用于對老年髖關節周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的預防中，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院于2016年8月—2018年7月期間接收的84例老年髖關節周圍骨折患者納入本次研究觀察范圍，采用抽簽的方式將患者等分為對照組(42例)與觀察組(42例)，對照組中男女患者例數比為22:20，年齡最大83歲，最小67歲，平均(71.67±7.84)歲；骨折部位：股骨頸26例，粗隆間16例；合并疾病：高血壓24例，糖尿病16例，腦梗死3例，冠心病4例。觀察組中男女患者例數比為23:19，年齡最大84歲，最小65歲，平均(72.41±7.54)歲；骨折部位：股骨頸28例，粗隆間14例；合并疾病：高血壓26例，糖尿病20例，腦梗死4例，冠心病2例。將兩組患者一般資料數據進行統計學分析，結果顯示P＞0.05。本研究經我院倫理委員會批準并受其監督。

1.1.1 納入標準 ①所有患者均經我院檢查室X線檢查確診為髖關節周圍骨折；②60歲≤年齡≤85歲；③體質量在45～100kg之間；④術前經彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT陰性；⑤患者均簽署《知情同意書》，表示自愿參與本次研究。

1.1.2 排除標準 ①年齡＜60歲或＞85歲；②體質量＜45kg或＞100kg；③術前彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT陽性；④凝血酶原活動度不足60%；⑤血小板不足100×109/L；⑥患者或家屬拒絕參加；⑦對低分子肝素耐受性差或有低分子肝素藥品使用禁忌證；⑧有明顯出血傾向及術前血常規與凝血功能異常；⑨有心腦血管及腎功能不全等疾病史或靜脈血栓史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在入院后均行血常規、凝血機制及肝腎功能檢查，并行雙下肢靜脈彩超檢查，均給予皮牽引及止痛治療，針對合并內科疾病患者則給予常規對癥處理，但不使用其他可能對患者凝血功能產生影響的藥物；同時于術后24h開始行踝關節被動或主動運動，按摩下肢、下肢肌肉等長收縮等物理方法預防下肢深靜脈血栓。在此基礎上給予對照組單一低分子肝素(生產企業：深圳賽保爾生物藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20060190)治療：給予0.3mL低分子肝素注射液于術后8h推注，此后每隔12h皮下注射1次，連續治療10d。給予觀察組丹參川芎嗪聯合低分子肝素治療：術后8h給予患者丹參川芎嗪注射液(生產企業：貴州拜特制藥有限公司；批準文號：國藥準字H52020959)靜脈滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500mL稀釋，5～10mL/次，1次/d，直到術后10d；同時給予0.3mL低分子肝素鈣注射液皮下注射1次，以后1次/d，直到術后10d。

1.2.2 護理方法 ①老年患者由于環境適應能力較差，自理能力下降，外傷后極易產生焦慮、恐懼等消極情緒，因此護理人員應給予患者更多的體貼與尊重，加強與患者的溝通交流，增強患者的信賴，根據其心理狀態給予個性化的心理疏導。②對患者面部表情是否痛苦、出汗多少、血壓是否升高、脈搏是否加快等情況進行密切觀察，認真傾聽患者的訴說；幫助患者翻身時應注意動作輕柔，嚴格遵照醫囑及時給予止痛劑或止痛泵，同時也可指導患者進行緩節律的呼吸以及聽音樂等放松療法，以緩解疼痛。③加強對患者的病情觀察，加大巡視力度，注意患者術后傷口敷料及滲血情況，尤其是合并糖尿病的患者；協助患者將其肢體擺放在舒適位置，以免由于體位原因引發髖關節脫位及患肢疼痛；仔細觀察患者下肢末梢血運情況與皮溫、感覺等，以便及時發現血栓前兆。④對患者內科疾病進行積極治療，同時加強對其皮膚護理，如按時協助翻身拍背、按摩皮膚受壓部位、應用氣墊床、保持床單平整等，以免發生褥瘡；鼓勵其多喝水，保持清淡飲食。⑤勸告患者戒煙，以改善血液黏稠度；協助其正確擺放體位，避免雙下肢過度外展；同時鼓勵其在醫師的指導下進行早期功能鍛煉，針對無法鍛煉的患者，則自上而下按摩其患肢，以免出現靜脈內膜損傷。

1.3 觀察指標與判定標準對兩種治療方案下患者下肢深靜脈血栓的形成情況進行對比，并觀察患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值及凝血指標的變化情況，其中深靜脈血栓形成判定標準為[3,4]：患肢局部存在明顯壓痛，疼痛常見于排腸肌；有暗紅色或紫色色素沉著，溫度明顯較健側肢體高，腫脹，雙下肢同一部位周徑差＞1cm；彩色多普勒提示陽性，即血管腔內可見低回聲或無回聲團塊，遠端血管管腔變粗，加壓后管腔無明顯改變，出現血管充盈缺損或血流繞行現象，探頭壓迫觀察或擠壓遠端肢體時靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號；血液檢測異常，Luke's征及Homan's征陽性。血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值及凝血指標分別從入院時、術后1d、術后10d進行觀察檢測，凝血指標包括凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、血漿凝血酶原時間(Prothrombin time, PT)、凝血酶時間(Thrombin time, TT)、纖維蛋白質(Fibrin Protein, FIB)。

1.4 統計學方法以統計學軟件SPSS21.0對本次研究所得數據進行分析處理，其中計數資料以百分比(%)表示，采用卡方χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。數據間差異具有統計學意義，以檢驗結果P＜0.05進行說明。

2 結果

2.1 對比兩種治療方案下患者下肢深靜脈血栓形成情況對照組42例患者術后3個月內共11例(26.19%)發生下肢深靜脈血拴，均為手術側，其中7例為累及股靜脈與腘靜脈的近端血栓，4例為局限于小腿的遠端血栓；術后第4d、第7d、第9d、第20d出現患肢腫脹者各1例，行彩色多普勒超聲檢查明確為下肢深靜脈血栓；有4例下肢深靜脈血拴于術后10d復查彩色多普勒超聲檢查時發現，其余3例為術后1個月隨診常規超聲多普勒檢查確診。觀察組42例患者術后出現深靜脈血栓3例(7.14%)，均為手術側，為累及股靜脈與腘靜脈的近端血栓，其中2例患者于術后12d患肢出現明顯腫脹，行彩色多普勒超聲檢查明確為深靜脈血栓；另外1例為術后1個月復查彩色多普勒超聲檢查時發現。觀察組術后下肢深靜脈血拴發生率顯著較對照組低(χ2=5.49，P=0.02)。

2.2 對比兩組治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值的變化治療前兩組血紅蛋白、血小板及血D-二聚體均無明顯差異(P＞0.05)，治療后10d兩組血紅蛋白、血小板及血D-二聚體均明顯下降(P＜0.05)，與同時期的對照組相比，觀察組治療后血紅蛋白、血小板差異均不明顯(P＞0.05)，但血D-二聚體明顯較低(P＜0.05)，詳情見表1。

2.3 對比兩組患者治療前后凝血指標的變化情況治療前后兩組凝血指標APTT、PT、TT、FIB差異均不明顯(P＞0.05)，詳情見表2。

表 1 兩組患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值變化情況對比Tab 1 Comparison of hemoglobin, platelet and blood D-dimer before and after treatment in two groups

表 1 兩組患者治療前后血紅蛋白、血小板、血D-二聚體值變化情況對比Tab 1 Comparison of hemoglobin, platelet and blood D-dimer before and after treatment in two groups

注： 同組治療前后數據差異具有統計學意義, P＜0.05；治療后組間數據存在統計學差異, P＜0.05

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表 2 兩組患者治療前后凝血指標變化情況對比Tab 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between the two groups

表 2 兩組患者治療前后凝血指標變化情況對比Tab 2 Comparison of coagulation indexes before and after treatment between the two groups

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3 討論

髖關節周圍骨折術后若靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態以及靜脈壁發生損傷，將極易形成靜脈血栓，而老年患者由于其生理的特殊性，其術后下肢深靜脈血拴發生率更高，相關文獻調查結果顯示[5,6]，高齡髖部骨折患者術后深靜脈血栓發生率超過40%，髖及膝關節重建術后發生深靜脈血栓的概率高達45%～70%。相關研究表明[7,8]，下肢骨折術后使用抗凝治療的患者下肢深靜脈血栓形成率明顯較術后未使用任何藥物治療患者低，這提示對行骨折術患者進行有效的抗凝治療可明顯減少術后下肢深靜脈血栓的形成風險，緩解患者的痛苦，減少其經濟負擔。

常規的物理方法預防下肢深靜脈血栓主要是借助外力作用消除下肢血液瘀滯，以期達到預防血栓形成的效果，但無法從根本上改善患者創傷及手術后必然存在的高凝狀態，因此其預防效果不佳[9,10]。低分子肝素由肝素通過分離或降解而成，抗血栓形成作用的發揮是靠抗凝血酶Ⅲ增強對凝血因子與凝血酶的抑制，其對抗凝血因子具有可選擇性，抗凝效果確切；可激活纖維蛋白酶原，使其轉化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白而達到溶解血栓的效果，可有效改善血液黏度，促進血液流動同時不會造成血液通透性的增加，對血小板數量與功能的影響較小，無需對患者進行連續的實驗室檢測，現階段被廣泛應用于骨科手術后對血栓形成的預防[11,12]。本次研究中，對照組單一采用低分子肝素治療，結果顯示治療前后患者血小板及凝血指標均無明顯變化(P＞0.05)。

丹參川芎嗪由中藥丹參、川芎提取，丹參可調節血管內皮細胞功能，對血小板聚集及血栓形成具有抑制作用，其所含丹參素可有效保護血管內皮細胞，同時對脂質的過氧化及血紅細胞聚集均具有抑制作用，可有效清除自由基，減少血流阻力，因此對血液循環具有顯著改善效果[13]；川芎嗪對血小板磷脂酶A2的活性可產生抑制作用，通過抑制內源性花生四烯酸的釋放發揮對血栓素A2(Thromboxane，TXA2)合成的抑制效果，而TXA2可促進血小板的釋放與聚集。相關研究表明，川芎嗪可有效增加血小板與紅細胞表面的靜電荷，增強紅細胞的變形能力，從而增加微循環灌注量，使得血流速度加快，進而改善局部血液緩滯狀態[14,15]。

D-二聚體是血栓形成的重要指標，本次研究中，對照組單一采用低分子肝素治療，觀察組聯合丹參川芎嗪與低分子肝素治療，同時配合給予科學護理干預，結果顯示，術后10d觀察組患者血清D-二聚體水平明顯較同時期的對照組低(P＜0.05)，下肢深靜脈血栓發生率明顯較低(P＜0.05)，這表明丹參川芎嗪聯合低分子肝素可顯著增強低分子肝素的抗血栓效果，有效預防老年髖關節周圍骨折下肢深靜脈血栓形成。

將丹參川芎嗪與低分子肝素聯合應用于老年髖關節周圍骨折患者的治療中，可有效預防其下肢深靜脈血栓的形成，降低血D-二聚體值，對血小板、血紅蛋白及凝血機制均無明顯影響。