基于數據挖掘總結張金良主任醫師從肝論治胃脘痛臨床經驗*

劉影哲 遲 瑜 潘祥賓

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

胃脘痛，古代醫書有稱心腹痛、心胃痛、心痛。由于以從肚臍往上有下脘穴、中脘穴、上脘穴，所以在上腹部產生疼痛的病癥，中醫統稱為胃脘痛。胃脘痛的病因眾多，不同時期也有所差別。目前普遍認為，盡管情志因素不是胃脘痛發病的唯一原因，但可能是導致易感人群發病、癥狀長期存在而反復就診的最重要的協同因素［1-3］。如錢家鳴報道，胃腸門診中大約42%～61%的胃腸病伴有心理障礙，其中以焦慮、抑郁為主，其他如驚恐障礙等也不少見［4］。張金良主任醫師在數十年的臨證中發現肝的功能失調與胃脘痛的發生密切相關，正如《雜病源流犀燭》中所說“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣搏之而痛，惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。因此在治療胃脘痛的時候特別重視對于肝氣的疏理，他認為胃脘痛 “其病在肝、其治之在脾（胃）、其根在腎”，就是說胃脘痛的病因在于肝，治療上要肝脾（胃）同治，不能見胃治胃，如果病程較長，可導致腎氣虧虛，須肝脾腎同治［5-9］。本研究通過收集張金良主任醫師多年來從肝論治胃脘痛的驗案資料，并對所采集的數據進行統計、分析、總結，觀察其證型分布規律，癥狀出現頻率，主要用藥頻次及藥物頻率分布等情況，以探明張金良主任醫師的治療經驗和用藥特點等。現報告如下。

1 資料與方法

研究病歷資料來源于2007年8月至2013年10月，隨張金良主任醫師出診搜集整理的胃脘痛病歷。研究采用回顧性研究。參照2002年國家食品藥品監督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》制定有關胃脘痛相關內容［10］。通過建立張金良主任醫師臨床診療信息綜合數據庫，分別從病種、癥狀、證候、方藥等臨床要素為線索初步分析、整理診療經驗，基于張金良主任醫師從肝論治胃脘痛的初步挖掘結果對張金良主任醫師進行訪談，通過“人機結合，以人為主”的方法對結果進行篩選及解析，總結從肝論治胃脘痛的臨床思維模式、診療經驗及學術觀點，并與以往的研究相結合。統計學分析采用中國中醫科學院中藥研究所與中國科學院自動化研究所聯合開發的中醫傳承輔助系統軟件［11-15］。

2 結 果

2.1 臨床表現頻次分布統計 符合入選標準患者共計63例，患者出現的臨床癥狀、體征、中醫舌苔脈象頻數分布見圖1。

圖1 張金良主任醫師從肝論治胃脘痛患者臨床表現構成

臨床表現頻次分析顯示，能夠體現四診信息的征象共有35種，頻數大于15次的征象有10個 （見表1），包括苔白、噯氣、脈弦細、吐酸嘈雜、食少納呆、脈沉細、脘腹痞滿、神疲倦怠、牽引背脅、脈弦，累計百分比達85%以上。

表1 張金良主任醫師從肝論治胃脘痛患者臨床表現頻數分布

2.2 中醫證候頻次分布統計 見表2。中醫證候頻次分布分析顯示，能夠體現四診信息的征象共有10種，頻數大于5次的征象有5個，包括肝胃氣滯證、肝胃氣滯兼陰虛證、肝胃郁熱證、肝郁脾虛證、脾虛痰濕證，累計百分比達81.03%。

表2 張金良主任醫師從肝論治胃脘痛患者中醫證候頻數分布

2.3 治則治法頻次分布統計 見表3。治則治法頻次分布分析顯示，共有10種治療法則，頻數大于5次的征象有5個，包括疏肝和胃法、理氣止痛法、疏肝健脾法、瀉肝清胃法、清胃滋陰法，累計百分比達80%。從肝論治比例占81.71%。

表3 張金良主任醫師從肝論治胃脘痛治法頻數分布

2.4 藥物使用頻次分布統計 見表4。藥物使用頻次分布分析顯示，張金良主任醫師從肝論治胃脘痛臨床常用藥物主要有白術、茯苓、金錢草、柴胡、枸杞子、枳殼、澤瀉、川楝子、生地黃、海螵蛸、青皮、厚樸、香附、白芍等藥物，其中具有明顯疏肝理氣的藥物占50%以上。

表4 張金良主任醫師從肝論治胃脘痛藥物使用頻率大于5次以上分布表

2.5 從肝論治胃脘痛用藥模式 見圖2。本次分析共得到常用藥對89個，3味藥的核心藥物組合182個，4味藥及以上的核心藥物組合385個。用藥模式分析顯示，在張金良主任醫師從肝論治胃脘痛的臨床驗案中，與其他藥物關聯較多的藥物主要有金錢草、柴胡、枳殼、青皮、茯苓、白術、香附、川楝子、生地黃、枸杞子，其他藥物多與其直接或間接相關聯，屬于配伍方式比較廣泛的藥物。從用藥上來看，體現了張金良主任醫師從肝論治胃脘痛 “重用疏肝藥物”“補疏結合”“肝腎同治”“擅用金錢草”的學術思想特點。

圖2 從肝論治胃脘痛核心藥物組合網絡展示

2.6 基于熵層次聚類分析的用藥規律新處方分析在以上核心組合提取的基礎上，應用中醫傳承輔助系統軟件，點擊系統中“提取組合”，通過復雜系統熵層次聚類算法，有6個核心組合（見表5），進一步聚類形成治療胃脘痛的新方3個。見圖3。

表5 用于治療胃脘痛新方熵聚類的核心組合

圖3 基于熵層次聚類的治療胃脘痛新處方圖

3 討 論

圖4 柴胡為核心的治療胃脘痛藥物關聯圖

圖5 金錢草為核心的治療胃脘痛藥物關聯圖

在之前針對胃脘痛的中藥頻數統計中發現柴胡、金錢草為張金良主任醫師最常用的疏肝理氣藥物，本節以這兩種藥物為核心，對于相關藥物進行關聯分析，結果顯示關聯度最高的藥物主要有柴胡、香附、枳殼、金錢草、川楝子、青皮、厚樸、白芍、生地黃、海螵蛸、枸杞子、澤瀉、赤芍、茯苓、白術等，將這一結果與張金良主任醫師在臨床常用的治療胃脘痛的方劑相比較，總結出疏肝和胃方：金錢草50 g，青皮20 g，川楝子15 g，柴胡15 g，香附 25 g，枳殼 15 g，白芍 25 g，茯苓 25 g，黨參25 g，白術25 g，生地黃30 g。加減：胃部灼熱，嘈雜泛酸，加海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g（先煎）以制酸清胃；不思飲食，脘脅脹滿，加陳皮15 g以健脾；噯氣呃逆，加旋覆花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎）以降逆。

觀察整個方劑，以疏肝藥物為主，包括金錢草、青皮、川楝子、柴胡、香附、枳殼等，這其中包含清膽散及疏肝散兩個配伍。其中清膽散包含金錢草、青皮、川楝子3味藥，其中以金錢草為君藥，其味甘、咸，其性微寒，主入肝、膽、腎、膀胱經，清熱利濕，《采藥志》說其擅治“反胃噎膈，水腫臌脹”，既往黃疸病及結石病的治療中多用此藥，張金良主任醫師在運用金錢草之初亦是從治療結石類疾病及黃疸等病癥入手［16］，逐漸發現該藥寒而去火，甘而溫潤，對于肝膽氣郁化火之證特別有效，同時因其微寒而甘，有祛邪而不傷正之妙用，效比石膏，認為具有明顯的疏肝利膽作用，臨床常用于嘈雜、反酸、呃逆、嘔吐、胃脘痛、痞滿、脅痛、便秘、腹瀉等病屬肝氣郁結及肝郁化火之證者；同時配伍川楝子、青皮用以疏肝行氣，清瀉肝火。3藥合用善清肝膽氣郁所化之火。另一個配伍疏肝散即是柴胡疏肝散的簡化，肝的疏泄功能失調，常致肝氣郁結導致脅肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦等臨床表現，這在臨床常常可以見到，張老經過多年實踐，對柴胡疏肝散進行化裁得出組藥 “疏肝湯”，其中柴胡性清輕升散，入肝膽經，為肝經引經藥物，擅疏肝膽郁結之氣；白芍斂肝陰，補陰血，并可防柴胡“劫肝陰”；枳殼苦辛，破氣，行痰，消積，善治胸痞脅脹，食積。配合應用，用于疏理郁滯之肝氣，同時可健脾除滿，達到肝脾同治的目的。如濕熱明顯，可將白芍改為赤芍，涼血化濕。

病源在肝，但病體在脾，故當實脾，張金良主任醫師喜用健脾湯加減。肝病易客犯脾胃，日久致脾胃虛弱，本組藥以四君子湯化裁，組藥中黨參甘溫，主入脾經，以大補脾胃之虛；白術甘溫而兼苦燥之性，甘溫補氣，苦燥健脾，與黨參相協，可增益氣補脾之效；茯苓甘淡，健脾滲濕，與白術相伍，前者補中健脾守而不走，后者滲濕助運走而不守，二者相輔相成，健脾助運之效益彰。脾虛甚者癥見泄瀉、完谷不化可酌情加用砂仁、山藥等。

肝病日久必傷腎而致腎氣虛衰，腎為先天之本，腎宅真陰真陽，腎陰為人體陰液之根本，故腎陰不足不僅在諸陰虛證中最重，且?？勺兩T證，臨床表現復雜，故有“五臟之傷，腎為最重”之說。組藥中用六味地黃丸化裁，其中地黃，味甘純陰，主入腎經，善于滋陰補腎，益精填髓，因熟地黃過于滋膩，故改用生地黃；山茱萸酸、微溫，主入肝經，補益肝腎，益肝血以生腎精；枸杞子入肝腎經，《本草經疏》言其“肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要藥”，與生地黃、山茱萸同用，加強補益肝腎之功。腎為水臟，腎元虛衰每致水濁內停，然澤瀉利水滲濕，泄熱化濁，又可防補益藥滋膩戀邪。

綜合以上，疏肝和胃湯明顯可以體現出張金良主任醫師治療胃脘痛時 “重用疏肝藥”“補疏結合”“肝腎同治”的用藥特點，同時也是其在治療肝膽病時所提倡的“肝病其病在肝，其治在脾（胃），其根在腎”理論在胃脘痛治療中的發展。