中醫綜合療法治療膝骨性關節炎（瘀血阻滯證）臨床研究*

肖賢強 辛曉春 張一慧 陳奕居 鄭文濤

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南省長沙市中醫醫院，湖南 長沙 410000）

隨著人口基數增加，老齡化現象加重，膝關節骨性關節炎的發展亦成愈發嚴重趨勢，本病致殘率高，嚴重影響患者生活質量［1］，有相關數據顯示，本病是使50歲以上男性喪失能力的2號殺手［2］，僅次于心腦血管疾病。目前針對此病，國內外總結出包括手術、藥物、心理等多種治療方式［3］，但尚無特殊方法能逆轉、遏制其發展。中醫藥以其獨特靈活多變的特點，在治療膝骨性關節炎方面有著良好的效果。筆者采用中醫綜合療法治療膝骨性關節炎 （瘀血痹阻證），效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參考《骨關節炎診治指南》［4］中關于膝關節滑膜炎（KOA）的診斷標準。中醫診斷及辨證分型標準參照《中醫病證診斷療效標準》［5］中關于“骨痹”病中瘀血阻滯證型標準。納入標準：符合以上診斷標準；對本試驗觀察研究表示知情并同意，并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：由于其他病因導致關節炎發作的如創傷性滑膜炎，色素沉著絨毛結節性滑膜炎及其他代謝性疾病者；伴有心、肝、腎等臟器損害者；有精神病史，不遵從醫囑者；過敏體質，不能耐受中醫外治法者；合并腫瘤、癌癥等疾病者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫院2017年1月至2018年6月符合選擇標準的住院患者84例，按照隨機數表法分為兩組各42例。常規組男性18例，女性24例；年齡 40～69 歲，平均（49.24±6.53）歲；左膝 16 例，右膝 21例，雙膝 5例；病程 16～48個月，平均（33.55±10.08）個月。綜合組男性20例，女性22例；年齡38～72歲，平均（48.69±7.64）歲；左膝 18 例，右膝 19 例，雙膝5 例；病程 12～50 個月，平均病程（31.10±9.93）個月。兩組年齡、性別、病程方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規組予關節腔注射玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司 國藥準字H10960136）潤滑關節，每次2 mL，每周1次。常規消毒鋪巾后，根據患者的情況選取合適穿刺點穿刺，有積液者先抽取積液，推注玻璃酸鈉2 mL后，無菌敷料覆蓋針孔，并輕輕揉按活動膝蓋。血栓通注射液）［廣西梧州制藥（集團）股份有限公司，國藥準字Z20025652）］250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴。當歸活血液（長沙市中醫醫院）自制，組方如下：當歸10 g，生地黃15 g，澤蘭8 g，川牛膝 6 g，威靈仙 10 g，伸筋草 10 g，丹參 10 g，雞血藤 10 g，五加皮 15 g，地龍 30 g，延胡索 10 g，甘草 6 g。規格300 mL/瓶，50 mL口服，每日2次。綜合組在常規組基礎上予中醫外治法。1）中醫定向透藥。丹紅散定向透藥（長沙市中醫醫院自制），具體組成：丹參30 g，紅花 5 g，石菖蒲 10 g，赤芍 10 g，延胡索 10 g，蘇木 10 g，紫荊皮12 g，防風10 g，伸筋草10 g。研磨成粉后制成藥餅，貼犢鼻穴位，使用股骨頭壞死治療儀［HC-5型中低頻治療儀，北京皇城股骨頭壞死研究所生產，注冊證書編號：京藥監械（準）字2011第2260728號］進行透藥治療，每次30 min，每日治療2次，同時指導患者功能鍛煉。2）中藥熏洗。當歸活血液患膝熏蒸，每日1次，每次20 min。在進行外治治療時，宜注意：充分評估患者身體、皮膚情況；向患者解釋相應治療的目的、方法及預期效果；熏蒸、定向透藥方法嚴格掌握每次用量及時間；若患者出現皮膚瘙癢、過敏等情況宜盡快停用相應外治法，并予以積極的對癥處理。

1.4 觀察項目 雙膝骨性關節炎患者取癥狀較重側膝關節，所有患者均于治療后第7日進行中醫療效評價，并于出院后第7日、21日行隨訪追蹤。關節功能評分：采用西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表（WOMAC）［6］進行評分，記錄患者住院前及住院第7日、出院后7 d、21 d的WOMAC評分。對兩組患者總住院時間進行評價。

1.5 療效標準 住院第7日行中醫療效評價，按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］擬定療效標準。臨床痊愈：積分減少≥95%，關節活動正常。顯效：積分減少＜95%且≥70%，關節活動不受限。有效：積分減少≤30%且＜70%，關節活動改善。無效：積分減少＜30%，關節活動無變化。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示。均進行正態性和方差齊性檢驗，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，組內多次測量比較采用重復測量方差分析（ANOVA）進行比較，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。綜合組總有效率明顯高于常規組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組膝關節WOMAC評分比較 見表2。經治療7 d至出院后7 d，兩組患者的WOAMC評分均有不同程度的降低（P＜0.05），出院后第21日與出院后7 d相比，兩組WOMAC評分無明顯變化，但兩組評分與治療前相比，差異仍有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院第7天的WOAMC評分比較（分，x±s）

表2 兩組住院第7天的WOAMC評分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05

組 別 出院7 d 出院21 d常規組 19.87±7.98*△ 19.50±8.05△綜合組 27.15±6.67*26.95±6.96*n 42 42治療前 治療7 d 65.98±16.28 24.63±14.09*△63.57±14.68 39.0±9.31*

3 討 論

膝骨性關節炎在中醫學中屬于“膝痹”范疇［8］，其發展具有不可逆性，延緩關節衰老成為保守治療骨性關節炎的重要目標。瘀血阻滯證屬于骨傷的三期辨證早期證候，其病機是因筋脈不通，血行不暢，瘀血阻滯于局部，故臨床表現以疼痛為主癥，治療當以活血化瘀通絡為方法。現代醫學認為瘀血阻滯證主要與血管內血液動力、流變學指標改變，氧自由基增多及骨內壓增高等有關［9］，而活血類中藥等如當歸、川芎、雞血藤等現代研究表明具有降低骨內壓力、改善血管內血流動力學指標［10］等作用。筆者對血瘀證型小鼠實驗研究也表明，口服當歸活血液能保護小鼠紅細胞蛋白、膜脂等、能抗氧自由基、防治細胞膜上ATP酶損害等作用，對于維持紅細胞膜形態及細胞膜的流動性，具有積極的作用［11］。

本研究將當歸活血液內外兼用，通過中藥熏蒸外用于局部，熱力作用更能加強藥物穿透作用，同時減少了通過腸道內藥物的損耗，大大提高了藥效。熏蒸與行氣活血化瘀的當歸活血液結合在一起，兩者可產生協同作用，加速膝關節局部血液及淋巴液的回流，促進關節腫脹，疼痛消退，從而改善關節功能［12］，配合口服，相得益彰。

玻璃酸鈉是關節液的重要組成部分，能夠潤滑關節，減輕關節機械摩擦，修復損傷軟骨等作用［13］，膝骨性關節患者關節腔內玻璃酸鈉含量不足，通過關節腔注射玻璃酸鈉能夠有效緩解內源性玻璃酸鈉的不足，使膝關節重新恢復其內環境，稀釋關節內相應炎癥因子，促進關節內代謝產物吸收，加速受損關節軟骨修復，延緩關節退變。

中醫定向透藥的溫熱效應可使脂質親水性增大，增加細胞膜通透性，使藥效更深透。本研究所選治療穴位為膝周圍穴位，袁濤研究證實，通過對膝周圍穴位刺激，能夠促進局部血液循環，促進炎癥因子吸收等，配合特制丹紅散，直達病所，達到行氣活血、消腫止痛的目的［14］。中藥熏洗療法則能夠通過藥、熱雙重作用作用于局部，效力強，不良反應少，相比于單純口服藥物而言，減少了其代謝循環途徑，有效避免“首過效應”，因此藥效損耗低，療效也更為明確［15-16］。

中藥熏蒸、中醫定向透藥均屬于中醫熱熨法，存在皮膚燙傷、過敏等可能，醫師應把握其適應證。在行治療操作時需嚴密觀察患者情況，操作輕柔，本法的操作大都由護士或理療師指導完成，因此需對護士或理療師等進行專門的操作培訓。患者若在治療過程中出現不適，需及時停止治療并告知當班醫生。

盡管本研究結果表明在中醫內外法綜合治療膝骨性關節炎在改善患者關節功能情況方面，比單純內治法更優越，療效確切，且相對于關節鏡等而言，操作創傷小、痛苦少，患者易于接受。但在出院后第21日的隨訪中，兩組患者的關節功能評分未見明顯改善，這可能與關節退變不可逆性相關，但這也反映出本方法在效力持久性方面有所欠缺，這也催促我們進一步探索，積極尋找一種能作用更持久的治療方法。