門診特殊疾病管理對社區衛生服務中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療及效果的影響研究

羅曉露，黃艷麗，馮雙，沙禹

隨著中國老齡化社會的進程，糖尿病已經成為威脅我國居民健康的重要的非傳染性疾病之一，2013年中國大陸流行病學調查研究發現，我國糖尿病患病率高達10.9%［1］。既往研究顯示，糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險增加2～4倍［2］。CARDS研究證實，2型糖尿病患者經阿托伐他汀治療4年后相對于安慰劑治療降低冠心病事件風險高達36%，降低全因死亡風險高達27%［3］。因此，國內外指南一致推薦糖尿病患者應規范他汀類藥物治療以降低遠期心腦血管疾病風險［4-6］。然而在我國，糖尿病患者他汀類藥物治療率總體不高，尤其是在社區衛生服務中心管理的糖尿病患者。來自南京11家社區衛生服務中心的調查研究顯示，糖尿病患者他汀類藥物治療率僅為20.9%［7］，離指南推薦差距甚遠。既往研究發現，患者的性別、年齡、是否伴發動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、他汀類藥物起始治療劑量以及患者的經濟狀況、醫療保險等原因均可影響糖尿病患者他汀類藥物治療率［8］。

國內外研究證實醫療保險能明顯提升慢性病患者的藥物規范化治療和質量［9-11］。VBID項目提示醫療保險覆蓋能明顯提高糖尿病患者他汀類藥物治療率［10］。澳大利亞在經過醫療保險政策的完善后使得糖尿病患者他汀類藥物治療率從20.6%提高到24.9%［10］。JI等［9］發現醫療保險對糖尿病患者胰島素筆的使用有重要影響。為了提升2型糖尿病等慢性病的管理，中國政府一直在完善醫療保險和救助政策，我國覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系基本建成，全民醫療保險基本實現［12］。近年來各地行政部門陸續出臺《基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》來促進2型糖尿病等慢性病的管理和治療，該辦法規定參保人員經確認患有能享受門診特殊疾病待遇的疾病，由基本醫療保險統籌基金支付部分門診醫療費用。但是門診特殊疾病管理政策對2型糖尿病患者他汀類藥物治療及治療質量的影響尚不清楚。因此本研究基于成都市武侯區13所社區衛生服務中心在管的2型糖尿病患者評估門診特殊疾病管理對他汀類藥物治療率和治療效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，2017-06-15至2018-06-15以成都市武侯區13所社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務平臺（electronic patient management，EPM）上在管的2型糖尿病患者為研究對象，納入標準：（1）18歲以上成年人；（2）診斷為2型糖尿病，不伴有ASCVD；（3）有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測值記錄。排除標準：（1）1型糖尿病、特殊類型糖尿病或妊娠期糖尿病；（2）患有嚴重肝腎疾病、妊娠/哺乳期、口服激素/抗精神病藥物；（3）伴有外周動脈粥樣硬化性疾病。武侯區位于成都市中心城區，轄區人口112.5萬，2017年地區生產總值972.4億元。計算機自動提取研究對象在1年內的信息，包括患者性別、年齡、體質指數（BMI）、是否合并高血壓、職業、文化程度、是否納入門診特殊疾病管理、是否使用他汀類藥物以及LDL-C水平等。

1.2 門診特殊疾病管理 成都市人力資源和社會保障局下發的《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》將病情相對穩定、需長期在門診治療并納入成都市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病包括高血壓、2型糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥等納入門診特殊疾病管理。由患者主動申請，經認定機構認定，經過認定后參保人員在一個治療期內發生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫療費用視為一次性住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照住院醫療費用的報銷標準支付費用。

1.3 他汀類藥物治療 最新版指南推薦，對于沒有明顯糖尿病血管并發癥但具有心血管危險因素的2型糖尿病患者，應采取調脂（主要是降低LDL-C水平）等治療以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生，其中臨床首選他汀類藥物［4］。他汀類藥物的治療以降低LDL-C水平為首要目標，LDL-C控制目標：極高危＜1.8 mmol/L，高危＜2.6 mmol/L。起始一般應用中等強度他汀類藥物，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量。

1.4 指標與測量 收集患者2017-06-15至2018-06-15期間在社區衛生服務中心進行體檢或檢查的最近一次LDL-C數據。據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦將 LDL-C＜2.6 mmol/L視為達標［4］。

1.5 統計學方法 采用Microsoft Excel進行數據分類整理，SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用步進法進行多重線性回歸分析LDL-C水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征 共納入10 593例2型糖尿病患者，其中男4 908例（46.33%），女5 685例（53.67%）；年齡18～99歲，平均年齡（68.8±10.1）歲；5 184例（48.94%）患者納入門診特殊疾病管理。納入門診特殊疾病管理者與未納入者BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；納入門診特殊疾病管理者與未納入者性別、年齡、合并高血壓比例、職業、文化程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 納入門診特殊疾病管理者與未納入者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between T2DM patients with and without special disease outpatient management

2.2 他汀類藥物治療及LDL-C控制情況 納入的10 593例2型糖尿病患者中，使用他汀類藥物治療2 966例，他汀類藥物治療率為28.00%。納入門診特殊疾病管理者他汀類藥物治療率高于未納入者，差異有統計學意義（P＜0.001）；納入門診特殊疾病管理者LDL-C水平低于未納入者，LDL-C達標率高于未納入者，差異均有統計學意義（P＜0.001，見表2）。

納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者LDL-C水平低于未納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者〔（2.45±1.10）mmol/L與（3.07±1.08）mmol/L〕，LDL-C控制率高于未納入門診特殊疾病管理使用他汀類藥物治療者〔63.32%（1 562/2 467）與34.67%（173/499）〕，差異均有統計學意義（t=11.74，P＜0.001；χ2=140.29，P＜0.001）。

表2 納入門診特殊疾病管理者與未納入者他汀類藥物治療率及LDL-C控制情況比較Table 2 Comparison of prevalence of statins treatment and LDL-C control status in T2DM patients with and without special disease outpatient management

2.3 LDL-C水平影響因素多重線性回歸分析以LDL-C水平為因變量，以性別（賦值：0=女，1=男）、年齡、BMI、合并高血壓（賦值：0=否，1=是）、職業（賦值：0=無職業，1=退休，2=農林牧漁等生產人員，3=技術及行政事業單位人員，4=商業、服務業人員，5=不便分類的其他從業人員）、文化程度（賦值：0=文盲，1=小學，2=初中或中專，3=高、普通高級中學，4=大學專科或本科，5=研究生及其他）、納入門診特殊疾病管理（賦值：0=否，1=是）、使用他汀類藥物（賦值：0=否，1=是）等為自變量，采用步進法進行多重線性回歸分析，結果顯示，性別、年齡、BMI、合并高血壓、職業、納入門診特殊疾病管理、使用他汀類藥物是2型糖尿病患者LDL-C水平的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 2型糖尿病患者LDL-C水平影響因素多重線性回歸分析結果Table 3 Results of multiple linear regression analysis of factors affecting LDL-C in T2DM patients

3 討論

本研究評估了門診特殊疾病管理對社區衛生服務中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療率和治療效果的影響。結果顯示，在成都市武侯區13所社區衛生服務中心EPM上在管的10 593例2型糖尿病患者中，辦理了門診特殊疾病管理的患者僅占48.94%。可見社區衛生服務中心2型糖尿病患者門診特殊疾病管理辦理率總體不高。后續可考慮在加強門診特殊疾病管理政策宣傳、優化門診特殊疾病管理辦理流程等方面開展工作，增加社區衛生服務中心2型糖尿病門診特殊疾病管理覆蓋率。

此外，本研究發現武侯區社區衛生服務中心2型糖尿病患者他汀類藥物治療率為28.00%，高于OUYANG等［7］報道的南京社區衛生服務中心糖尿病患者他汀類藥物治療率（22.9%）。特別地，本研究發現納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率為47.59%，遠高于未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者的9.23%，但相對于發達國家有醫療保險的2型糖尿病患者的他汀類藥物治療率差距仍較大。2014年美國有醫療保險的糖尿病患者他汀類藥物治療率高達54%，同樣高于沒有醫療保險的糖尿病患者的他汀類藥物治療率（21.3%）［13］。由此可見，門診特殊疾病管理對社區衛生服務中心2型糖尿病患者他汀類藥物的治療有明顯影響。盡管納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率高達47.59%，但是離指南的要求差距仍很大。一方面可能與當地報銷政策有關，2型糖尿病患者在他汀類藥物使用報銷時需同時有高膽固醇血癥或者高脂血癥的診斷。在成都市武侯區13所社區衛生服務中心生化檢查中LDL-C水平高于3.34 mmol/L診斷為高膽固醇血癥，使用他汀類藥物治療才能報銷，與國內外關于2型糖尿病患者ASCVD風險分層管理的推薦［4，6］并不一致，指南推薦2型糖尿病ASCVD風險極高危患者LDL-C控制目標應＜1.8 mmol/L，ASCVD風險高危患者 LDL-C 控制目標應 ＜2.6 mmol/L［4，6］。目前成都市武侯區13所社區社區衛生服務中心以LDL-C 3.34 mmol/L為切點，會使得部分2型糖尿病患者沒有“高膽固醇血癥”診斷，控制LDL-C使用他汀類藥物按照門診特殊疾病管理辦法的規定就不能報銷。因此，建議成都市社保門診特殊疾病管理政策后續應充分考慮指南的推薦，對2型糖尿病患者的高膽固醇血癥的認定以ASCVD風險分層為基礎而非現在“一刀切”，進而實現患者的“精準”管理。另一方面，他汀類藥物治療率低也可能與醫生、患者對2型糖尿病ASCVD風險的認知和他汀類藥物治療重要性的認識不足有關［13］。因此后續有必要在社區衛生服務中心糖尿病領域開展ASCVD風險和他汀類藥物治療價值的醫生教育和患者教育，尤其是規范使用他汀類藥物帶來的LDL-C水平降低遠期心腦血管疾病風險的獲益教育。

本研究發現，納入門診特殊疾病管理患者經他汀類藥物治療后LDL-C平均為2.45 mmol/L，未納入門診特殊疾病管理患者經他汀類藥物治療后LDL-C平均為3.07 mmol/L。推測一方面在于辦理了門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者相對于未辦理門診特殊疾病管理的患者對自身健康關注度高，因此在長期治療過程中依從性更好，使得他汀類藥物治療后LDL-C控制效果更好。另一方面可能也在于門診特殊疾病管理能使2型糖尿病患者得到更高劑量的他汀類藥物治療，有了門診特殊疾病管理報銷的費用支持同時也促進了患者長期使用他汀類藥物的依從性，進而促進了LDL-C控制效果［9，14］。本研究發現，社區衛生服務中心2型糖尿病患者經他汀類藥物治療后LDL-C達標率為46.24%（4 898/10 593），高于OUYANG等［7］報道的37.8%。經他汀類藥物治療后仍有部分患者LDL-C不達標，其原因可能與患者他汀類藥物治療劑量及依從性等有關。納入門診特殊疾病管理患者經他汀類藥物治療后LDL-C達標率為63.32%，而未納入門診特殊疾病管理患者經他汀類藥物治療后LDL-C達標率僅為34.67%，可能與納入門診特殊疾病管理患者使用更高劑量的他汀類藥物和更好的治療依從性有關。

有研究推測女性尤其是老年女性由于雌性激素分泌的大幅下降可能更容易出現脂代謝紊亂從而導致LDL-C水平較男性略高［15］，本研究結果顯示性別為2型糖尿病患者LDL-C水平的獨立影響因素，女性2型糖尿病患者LDL-C水平更高，結果與其一致。同時亦有指南指出肥胖包括高血壓是血脂代謝異常的重要危險因素，而他汀類藥物也是降低LDL-C水平的首選藥物［16］。但尚未見研究探討門診特殊疾病管理對2型糖尿病患者LDL-C水平的影響，本研究發現門診特殊疾病管理是影響社區衛生服務中心2型糖尿病患者LDL-C水平的重要因素之一。

本研究仍然存在一些不足。首先本研究樣本為僅來自成都市武侯區13所社區衛生服務中心的數據，具有一定局限性，尚不能代表中國社區衛生服務中心的情況。武侯區在中國屬于經濟情況良好的城市區域，醫療保險政策良好。在中國更為廣大的區域，尤其是西部農村地區，門診特殊疾病管理的辦理和覆蓋情況可能更差，在這些地區2型糖尿病患者他汀類藥物治療可能更低下，LDL-C控制更為糟糕。其次，本研究僅反映2017-06-15至2018-06-15期間武侯區13所社區衛生服務中心納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者他汀類藥物治療及效果的差異，研究時間相對較短，難以對患者納入管理前后及他汀類藥物治療前后的數據進行隊列比較。由于本研究是回顧性研究，因此納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者一般情況存在差異，尚無法得出變量間的因果關系，因此研究結果尚待長期的研究和驗證。對于納入與未納入門診特殊疾病管理2型糖尿病患者他汀類藥物治療劑量、長期依從性等的差異尚待進一步全面評估。

綜上所述，本研究評估了門診特殊疾病管理對社區衛生服務中心2型糖尿病者他汀類藥物治療及效果的影響，發現成都市武侯區13所社區衛生服務中心EPM上在管2型糖尿病患者中僅48.94%的患者辦理了門診特殊疾病管理。納入門診特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀類藥物治療率及LDL-C達標率均明顯提高。