社區2型糖尿病患者綜合管理三年血糖和血壓及血脂動態觀察研究

何姣，火睿，王曉麗，蘇向輝，常向云，孫侃

根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的推薦，糖尿病患者的遠期目標是通過良好的血糖、血壓、血脂等指標的綜合控制，達到預防糖尿病慢性并發癥、提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命的目的［1］。有研究表明，對糖尿病患者進行三級甲等醫院聯合社區醫院綜合管理對血糖的控制及糖尿病并發癥的影響具有積極的意義［2］。

隨著醫藥衛生綜合改革的不斷深入，糖尿病社區綜合管理已逐漸形成一種比較全新的管理服務模式。調查顯示，社區綜合管理對2型糖尿病（T2DM）的血糖、血壓、血脂等代謝指標控制的效果明顯［3］。本研究旨在通過抽樣調查石河子市部分社區T2DM患者經過社區綜合管理后血糖、血壓、血脂等指標的控制情況，為石河子市社區T2DM患者的綜合管理措施的優化提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年11月采用整群抽樣法從石河子大學醫學院第一附屬醫院管轄的13個社區抽取符合納入標準的T2DM患者300例，經過患者同意入組管理。納入標準：符合世界衛生組織（WHO）關于糖尿病的診斷標準［4］；年齡≥18歲；本市常住人口（在本地連續居住6個月以上）；能夠并且愿意配合完成調查；至少具有1次至本院或其他三級甲等醫院完整的因糖尿病而就診的門診或住院病歷記錄。排除標準：新診斷的T2DM（病程＜6個月）或首次接受糖尿病治療的患者；妊娠期或哺乳期婦女；1型糖尿病患者；意識不清或不能正常交流者；患有嚴重肝腎功能不全者；不按時隨訪、失訪、死亡等患者。至2017年11月，共完成236例，其中男96例，女140例；年齡41～86歲，平均年齡（67.6±9.0）歲；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。96例男性患者年齡41～83歲，平均年齡（66.9±10.1）歲；病程1～42年，平均病程（9.8±7.9）年。140例女性患者年齡44～86歲，平均年齡（68.0±8.2）歲；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。

1.2 研究方法 對患者進行綜合管理前使用統一自行設計的流行病學調查問卷，由統一培訓合格的調查員對研究對象進行調查問卷，了解患者的一般情況、生活及行為方式、糖尿病病史、用藥情況等，測量身高、體質量、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、血壓及肝腎功能、血脂等作為基線數據，采集患者空腹（要求隔夜禁食10 h以上）肘靜脈血10 ml，5 ml裝于肝素鈉抗凝管內，以4 ℃、3 000 r/min離心10 min，取0.5 ml血清裝EP管用于檢測生化指標，其余裝凍存管內，-80 ℃冰箱集中保存。由石河子大學醫學院第一附屬醫院檢驗科檢驗員操作，采用OLYMPUS 2007全自動生化儀檢測FPG、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。5 ml血標本裝于紫色真空采血管內送至石河子大學第一附屬醫院糖尿病檢測室，由檢驗員操作，采用bio-rad陽離子樹脂微柱層析法檢測HbA1c。由經過規范化培訓的社區醫生為所有患者建立糖尿病慢病檔案，進行綜合管理。綜合管理措施包括：（1）對符合納入標準的T2DM患者進行糖尿病相關危險因素評價及個體化干預，包括飲食、運動、心理等各方面指導；（2）指導如何規范化使用藥物；（3）每3個月隨訪1次，免費監測血糖和血壓，了解病情進展，對于隨訪時血糖、血壓不理想者2周內加訪1次，強化管理；（4）為患者提供轉診服務及專家咨詢；（5）每月進行1次糖尿病相關知識講座；（6）管理期間指定的三級甲等醫院（石河子大學醫學院第一附屬醫院）在每年11月份對患者以面對面訪談形式進行問卷調查（內容同基線）；（7）管理3年后進行調查評估。

1.3 達標標準 參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］標準：血糖達標以HbA1c＜7.00%為準；血壓達標以收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）＜130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為準；血脂達標以LDL-C＜2.60 mmol/L為準；聯合達標率選用血糖+血壓（HbA1c+SBP/DBP）、血糖+血脂（HbA1c+LDL-C）、血糖+血壓+血脂（HbA1c+SBP/DBP+LDL-C）。

1.4 統計學方法 在EpiData 3.1中建立數據庫，采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，不同年份間各項指標平均水平的比較采用多個相關樣本比較的FriedmanM檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制水平 2014—2017年，患者HbA1c、FPG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 血壓控制水平 2014—2017年，患者SBP、DBP比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中2015年、2017年SBP高于2014年，2017年DBP低于2014年，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂水平比較（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂水平比較（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

注：與2014年比較，aP＜0.05；與2015年比較，bP＜0.05；與2016年比較，cP＜0.05

時間（年）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）2014 7.22±1.29 7.50±2.32 134±17 80±11 4.95±1.18 1.83±1.15 1.30±0.50 3.00±0.88 2015 7.16±1.24 7.29±2.31 142±22a 78±12 4.57±1.23a 1.69±1.02 1.13±0.33a 3.12±0.94 2016 7.27±1.38 7.47±2.55 140±19 78±12 4.47±1.83a 1.65±1.49 1.29±0.41b 2.67±0.95ab 2017 7.18±1.16 7.46±2.19 142±22a 77±12a 4.65±1.17a 1.84±1.73c 1.21±0.30b 2.64±0.78ab F值 3.54 4.50 29.30 21.67 62.67 32.06 86.08 101.43 P 值 0.32 0.21 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01糖化血紅蛋白（%）空腹血糖（mmol/L）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

2.3 血脂控制水平 2014—2017年，患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中2015年TC、HDL-C水平低于2014年，2016年、2017年TC、LDL-C水平低于2014年，2016年、2017年HDL-C水平高于2015年，LDL-C水平低于2015年，2017年TG水平高于2016年，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 綜合管理期間不同性別T2DM患者血糖、血壓、血脂達標率

2.4.1 血糖達標率 2014—2017年，男性、女性患者血糖達標率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4.2 血壓達標率 2014—2017年，男性、女性患者血壓達標率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中2016年男性、女性血壓達標率均高于2014年、2015年，2017年男性血壓達標率高于2014年，女性血壓達標率高于2014年、2015年，差異均有統計學意義（P＜0.007，見表2）。

2.4.3 血脂達標率 2014—2017年，男性血脂達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2014—2017年，女性血脂達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中2015年、2016年血脂達標率低于2014年，2017年血脂達標率高于2016年，差異均有統計學意義（P＜0.007，見表2）。

2.5 T2DM患者血糖、血壓、血脂聯合達標率比較2014—2017年，患者血糖+血壓、血糖+血壓+血脂聯合達標率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；患者血糖+血脂聯合達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中2016年、2017年血糖+血脂聯合達標率高于2014年、2015年，差異均有統計學意義（P＜0.007，見表3）。

表2 2014—2017年不同性別T2DM患者血糖、血壓、血脂達標率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of control rates of blood glucose，blood pressure and blood lipids in T2DM patients among different genders in 2014—2017

表3 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂聯合達標率比較〔n（%），n=236〕Table 3 Comparison of joint control rate of blood glucose，blood pressure and blood lipid in T2DM patients from 2014—2017

3 討論

目前，我國糖尿病綜合防控形勢非常嚴峻，3B研究結果發現，在T2DM患者中，單純罹患糖尿病的患者僅有27.9%，而患有糖尿病并伴發高血壓的患者占30.1%，患有糖尿病并伴發血脂異常的患者占12.2%，同時罹患糖尿病、高血壓和血脂異常的“三高”患者占29.7%［5］。此研究結果表明，如今同時存在“兩高”或“三高”的糖尿病患者相當多。所以只有盡早通過綜合管理患者血壓、血脂和血糖水平，才能降低心血管疾病的發病風險。陳泓宇等［6］研究結果顯示，上海市楊浦區T2DM患者在社區綜合管理下，其血糖、HbA1c、血壓得到良好地控制，患者的生存質量得到改善。

本研究采取的是對同一批T2DM患者進行三級甲等醫院聯合社區醫院綜合管理，將綜合管理1年、2年、3年的血糖、血壓、血脂等指標進行對比，結果顯示，2017年石河子市社區T2DM患者HbA1c的平均水平為7.18%，管理前即2014年為7.22%，管理前后患者的FPG水平為7.50、7.46 mmol/L，差異無統計學意義，患者血糖水平未見明顯改善，考慮與患者用藥情況及遵醫行為下降等因素相關，后續管理中應該更加重視患者的血糖控制，正確指導患者用藥及定期監測血糖；2017年男性、女性血糖達標率為49.0%、51.4%，與2014年相比差異無統計學意義，與田莉等［7］研究的2012年石河子市社區T2DM患者的血糖達標率為45.3%比較，有所上升，且管理前后均高于我國糖尿病患者平均血糖達標率的39.7%［8］。2017年男性、女性血壓達標率分別為52.1%、45.0%，與2014年31.3%、25.7%比較明顯升高，也均高于上海市社區管理T2DM患者的血壓達標率（14.3%）［9］。2017年男性、女性血脂達標率為34.4%、23.6%，與2014年的28.1%、27.1%比較，男性無明顯變化，女性血脂達標率下降。李月等［10］2013年的研究顯示，北京市永定區糖尿病患者的血脂達標率管理前為34.7%，經管理2.5年后為26.6%；有研究表明，血脂異常是糖尿病的共同癥狀，也是心血管并發癥的危險因素。因此，血脂水平管理是成功管理糖尿病患者的關鍵［11］。2014年、2017年石河子市社區管理的T2DM患者的血糖+血壓聯合達標率分別為12.3%、12.7%，與楊群娣等［9］研究結果一致，2014年、2017年血糖+血脂聯合達標率分別為15.7%、25.4%，血糖+血壓+血脂聯合達標率分別為5.1%、5.5%，與楊群娣等［9］報道的上海社區T2DM患者三者聯合達標率僅為2.6%、美國報道的12.2%［12］比較，石河子市社區T2DM患者綜合控制介于上述報道之間。與各單項指標及兩項指標聯合達標率比較，三者聯合達標率仍然較低，考慮原因有：患者老齡化嚴重，依從性下降，以及部分患者受文化程度的限制，對糖尿病知識的缺乏，不能夠全面認識到血壓、血脂的控制在糖尿病并發癥發展方面的重要性。故在以后的社區綜合管理當中必須更加重視對糖尿病患者進行糖尿病知識的宣教。

綜上所述，石河子市社區T2DM患者經過三級甲等醫院聯合社區醫院的連續性綜合管理，其各項指標的控制水平及達標率均較高，所以對社區T2DM患者進行綜合管理需引起重視，在控制血糖的同時，控制血壓及血脂的達標對T2DM患者，特別是合并各種并發癥的糖尿病患者尤為重要。本研究僅局限于連續性綜合管理3年的社區T2DM患者，在血糖的控制上，管理前后效果欠佳，建議后續研究擴大管理年限及樣本量，為石河子市社區T2DM患者綜合管理方面提供更加全面真實的管理效果。