脊柱內鏡下肋間神經切斷術治療胸椎骨質疏松性骨折后肋間神經痛的臨床效果研究

魏景超，高尚聚，邢棟，王起奎，楊朝旭，董志杰，張隆，李文毅

骨質疏松性骨折是老年人最常見的骨骼疾病，多發生在胸腰段椎體，其中部分胸椎壓縮性骨折會合并肋間神經痛，表現為放射性疼痛，經皮椎體成形術可以明確改善胸腰背部疼痛癥狀，同時因其操作簡便、安全有效，符合骨質疏松性骨折治療原則，而被臨床廣泛采用［1-2］，但經皮椎體成形術對于肋間神經痛效果并不理想［3］。目前臨床上對此類疾病的治療方法多以口服鎮痛藥物或肋間神經阻滯為主，但治療周期長，且易復發，從而很容易形成慢性疼痛，治愈困難。河北省人民醫院骨科2014年8月—2017年12月通過脊柱內鏡下肋間神經切斷術治療胸椎骨質疏松性骨折后肋間神經痛6例，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）胸椎骨質疏松性骨折經皮椎體成形術后；（2）存在明確肋間神經痛；（3）影像學檢查提示與癥狀、體征相一致；（4）經口服鎮痛藥物或肋間神經阻滯后5～7 d內癥狀緩解后再次復發，即短期有效后復發；（5）無其他手術禁忌證。排除標準：（1）帶狀皰疹或開胸手術史；（2）手術入路部位存在感染灶；（3）精神性疾病或合并其他內科疾病等手術禁忌證；（4）不同意治療。選取2014年8月—2017年12月河北省人民醫院骨科行脊柱內鏡下肋間神經切斷術治療的胸椎骨質疏松性骨折后肋間神經痛患者6例，其中，男1例，女5例；年齡62～78歲，平均年齡為69歲；均為單節段，T91例，T101例，T113例，T121例；胸椎正側位X線片及胸椎磁共振成像（MRI）顯示存在胸椎新鮮壓縮骨折；CT顯示病變節段患側對應椎間孔較健側變窄，肋間神經顯示不清；經椎間孔阻滯治療4例，腋后線阻滯2例；視覺模擬評分（VAS）為7～9分，平均VAS為8分。

1.2 臨床表現及體征 患者行經皮椎體成形術后翻身、起臥等變化體位時胸背部疼痛明顯緩解，但遺留肋間神經痛或不適，沿相應的肋間隙向一側放射；體表未見皰疹；雙下肢活動、肌力及感覺無異常；沿肋間無壓痛及叩擊痛。

1.3 手術方法 患者取俯臥位，在X線透視下確定病變間隙及進針路徑，距后正中線旁開6～8 cm處標記內鏡皮膚入點（見圖1）。術區常規2%碘酊溶液、75%乙醇溶液消毒，鋪無菌巾單、貼膜。采用1%利多卡因溶液10 ml行穿刺點皮膚、皮下浸潤麻醉后，經穿刺點向目標椎間隙穿刺至椎間孔處，X線透視確認，采用0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因溶液10 ml行椎間孔處浸潤麻醉。經穿刺針置入導絲，取長約0.7 cm皮膚切口，沿導絲置入鈍頭軟組織擴張器，透視確認位置好，沿擴張器置入工作套管（見圖2），然后置入椎間孔鏡，采用射頻止血，于椎間孔區、椎弓根附近尋找肋間神經，給予刺激肋間神經再次確認癥狀與術前相符。直視下給予局部封閉后行肋間神經切斷，詢問患者癥狀較前明顯緩解。撤鏡，縫合皮膚，貼膜覆蓋。

1.4 術后處理 術后當日患者臥床休息，軸性翻身。記錄有無神經損傷（雙下肢活動、肌力、感覺異常）以及局部血腫等并發癥發生情況。術后第1天開始佩戴腰圍下地活動，同時記錄VAS。

1.5 隨訪 采用門診復查及打電話的方式進行隨訪，了解有無肋間神經痛，并記錄術后第1天及1、3個月后的VAS。

圖1 確定穿刺路徑和皮膚穿刺點Figure 1 Determination of the puncture route and puncture point on the back of the patient

圖2 置入工作套管Figure 2 Placement of the endoscope working channel

2 結果

2.1 疼痛情況 1例患者術后肋間神經分布區立即出現皮膚燒灼感，術后第1天燒灼感消失，且肋間神經痛緩解；其余5例術畢即感肋間神經痛明顯緩解。術后第1天VAS為0～2分，平均VAS為1分；術后1、3個月后的VAS為0分。

2.2 隨訪情況 6例患者均獲得隨訪，隨訪時間為4～12個月，平均隨訪時間為9個月；隨訪期間肋間神經痛緩解且無復發。

3 討論

隨著我國進入老齡化社會，骨質疏松性椎體骨折發生率逐年上升［2］。臨床上，骨質疏松所致胸椎壓縮性骨折患者常可并發肋間神經痛，其原因為椎體塌陷，導致一側或雙側椎間孔狹窄，刺激壓迫肋間神經，產生沿肋間神經的灼痛、針刺、刀割、電擊、緊束感等劇烈疼痛，嚴重者有痛覺過敏和痛覺異常。本研究病例的CT均顯示相應神經走行區椎間孔存在狹窄的病理基礎，說明患者的放射性疼痛與肋間神經卡壓有關。放射性疼痛常需要大量的強鎮痛藥物治療，嚴重影響生活質量［4］。如治療不及時而形成慢性疼痛后治療會更加棘手。經皮椎體成形術雖然可以強化椎體，緩解胸背部疼痛，但不能恢復椎間孔的空間及解除韌帶等對肋間神經的壓迫，從而不能有效緩解肋間神經痛［5］。故胸椎骨質疏松性骨折后肋間神經痛的患者常需要口服消炎鎮痛藥、針灸或肋間神經阻滯等治療［6-7］。

無論是口服藥物、針灸、椎旁或肋間神經阻滯雖然可以取得比較滿意的療效，但治療及恢復周期較長。同時對于合并糖尿病、高血壓患者而言，使用甾體類激素極大增加了治療的風險性。另外，對于長期使用激素的患者，因對激素治療敏感性的下降導致椎旁或肋間神經阻滯等選擇性神經根注射藥物有一定的失敗率［8］。

脈沖射頻及射頻熱凝術是兩種新型的疼痛治療技術，主要區別在于對神經的損傷程度不同［9］。射頻治療在一定溫度下可使神經產生永久性不可逆損傷，屬于神經毀損術的一種，但可顯著緩解頑固性肋間神經痛，改善患者生活質量［10］。但其需在CT引導下完成穿刺定位，通過反復刺激、微調射頻針針尖位置，最后通過患者的感覺反饋確定目標神經根后毀損神經根，如患者不能很好配合，操作具有一定盲目性，從而影響治療效果。

隨著微創脊柱外科的迅猛發展，脊柱內鏡手術以其在組織創傷小、出血少、操作精確度高、康復快、療效確切等方面具有優勢，被越來越多地應用于脊柱疾病的治療。本院骨科創新性地采用脊柱內鏡手術直視下確定目標神經根并通過低溫等離子雙極射頻將肋間神經切斷用以治療頑固性肋間神經痛。術中找到擬毀損神經根后，給予局部刺激誘發出相同癥狀，以再次確認目標神經根，實現了精確定位。然后通過成像系統在可視條件下對目標神經根局部封閉，使用低溫等離子雙極射頻電極對目標神經根進行切斷，實現了精準治療。由于本研究病例曾行椎間孔或腋后線神經阻滯后短期緩解，同時結合術前疼痛放射區域及CT表現可基本明確需要毀損的神經節段，故術中直視下精準刺激目標神經需要患者配合確認癥狀是否與術前相符，從而達到再次確認的目的，較CT引導下的射頻治療需要患者反復的反饋來間接定位相應神經根的配合要求明顯降低。且術中直視下切斷目標神經，避免了CT引導下實施的神經射頻消融難以客觀精準地判斷神經毀損程度及范圍從而可能導致毀損不徹底的弊端。

肋間神經主要支配肋間肌，參與胸式呼吸。ENGEL［11］認為不多于3根的肋間神經毀損治療后，對患者呼吸功能并無明顯影響。本研究病例中有1例患者術后出現明顯的肋間神經分布區的皮膚燒灼感，后自行緩解；其余病例均無呼吸功能障礙等并發癥發生。

本研究選取了胸椎骨質疏松性骨折并行經皮椎體成形手術且通過口服鎮痛藥物或肋間神經阻滯等治療后效果欠佳的頑固性肋間神經痛患者，利用脊柱內鏡直視下將肋間神經切斷，肋間神經痛得到顯著緩解，且無呼吸功能障礙等并發癥發生。雖然本研究存在病例數較少等缺點，且椎間孔鏡手術費用相對較高，但脊柱內鏡下肋間神經切斷術治療胸椎骨質疏松性骨折后肋間神經痛具有創傷小、恢復快及治療周期短等優點，其臨床效果滿意，實現了精準醫療的同時保證了患者的安全，為一種安全、有效的治療方法。