任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋對(duì)腦性癱瘓患兒智力的影響研究

陳才，周遠(yuǎn)京，唐羚健，洪芳芳

2013年對(duì)我國(guó)12省市腦性癱瘓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國(guó)腦性癱瘓的發(fā)病率為2.48‰，并且每年新發(fā)生腦性癱瘓約4萬(wàn)例［1］。腦性癱瘓患兒常伴隨智力發(fā)育落后［2］，研究報(bào)道，腦性癱瘓患兒智力低下的發(fā)生率為40%～65%［3］。目前，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋在腦性癱瘓的臨床研究中，以針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能為主，而針對(duì)智力方面的研究較為罕見(jiàn)。為了探討任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋對(duì)腦性癱瘓患兒智力的影響，本研究將69例腦性癱瘓患兒進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究，觀察其智力情況。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合2005年全國(guó)小兒腦性癱瘓專(zhuān)題會(huì)議制定的定義和診斷條件［4］；（2）能理解并配合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋治療；（3）年齡4～6歲；（4）患兒的法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病，不宜或不能配合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）誤納入、誤診者；（2）無(wú)檢測(cè)記錄可供評(píng)價(jià)者；（3）治療依從性差者；（4）突發(fā)其他疾病，不能按要求完成治療者。

1.2 一般資料 選取2013年12月—2017年2月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的腦性癱瘓患兒69例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組34例，觀察組35例。試驗(yàn)完成時(shí)，剔除及脫落病例5例（對(duì)照組：2例反復(fù)重癥肺炎不能按要求完成治療，1例反復(fù)腹疝不能按要求完成治療；觀察組：1例反復(fù)重癥肺炎不能按要求完成治療，1例住址和電話變更無(wú)法聯(lián)系），有效研究病例64例（對(duì)照組31例，觀察組33例）。對(duì)照組與觀察組患兒性別、年齡、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；觀察組采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋。兩組治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3.1 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練［5-6］（1）分析患兒的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，找出存在的問(wèn)題；（2）針對(duì)性制定相應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)；（3）引導(dǎo)患兒完成任務(wù)；（4）制定的訓(xùn)練任務(wù)必須與現(xiàn)實(shí)生活相關(guān)并具有趣味性；（5）制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案。40 min/次，1次/d。

表1 對(duì)照組與觀察組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the control group and observation group

1.3.2 肌電生物反饋［7］采用廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)（WOND2000F型）治療，操作方法如下：患兒取臥位或坐位，采用正反饋?zhàn)詣?dòng)模式，刺激頻率35～50 Hz，脈寬200 Us，刺激強(qiáng)度視患兒而異，刺激時(shí)間5～8 s，間歇時(shí)間10 s，20 min/次，1次/d。

1.4 評(píng)定方法 采用中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)（第四次修訂本）［8］及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表［9］評(píng)價(jià)兩組患兒治療前、后的智商（IQ）。中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)共120個(gè)條目，測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括理解、拼圖、臨摹、詞匯、背數(shù)、類(lèi)推、剪紙等多種形式。中國(guó)-韋氏幼兒智力量表包括11個(gè)分測(cè)驗(yàn)，即知識(shí)、算術(shù)、領(lǐng)悟、圖畫(huà)填充、迷津、木塊圖案、幾何圖形、用圖片詞匯、圖片概括、動(dòng)物下蛋和視覺(jué)分析測(cè)驗(yàn)。采用IQ來(lái)反映智力水平，即IQ=（心理年齡/實(shí)足年齡）×100，其中心理年齡通過(guò)量表測(cè)得，實(shí)足年齡則為生理年齡。IQ≥140為非常優(yōu)秀，120～139為優(yōu)秀，110～119為高于中等，90～109為正常中等，80～89為低于正常，70～79為邊緣，60～69為缺陷，50～59為愚魯，25～49為癡愚，＜25為白癡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患兒中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表IQ比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患兒中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表IQ較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表IQ較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 治療前后兩組患兒中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

表2 治療前后兩組患兒中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè) 中國(guó)-韋氏幼兒智力量表治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 31 66.8±4.6 70.1±5.8 2.482 0.008 65.9±4.4 69.8±5.7 3.016 0.002觀察組 33 67.3±4.7 73.6±6.1 4.700 ＜0.001 65.4±4.6 73.1±5.9 5.912 ＜0.001 t值 0.430 2.349 0.444 2.273 P值 0.334 0.011 0.329 0.013

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)及中國(guó)-韋氏幼兒智力量表測(cè)評(píng)IQ，兩組患兒治療后的IQ均較治療前明顯提高，說(shuō)明兩種治療方案均有效；同時(shí)，治療后觀察組IQ明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

在腦性癱瘓的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，主動(dòng)性和控制性非常重要［10］。大腦對(duì)技能的塑造依賴于有意識(shí)的主動(dòng)性和控制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練屬于有意識(shí)的主動(dòng)性和控制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以“運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)”理論為依據(jù)，設(shè)置相應(yīng)的任務(wù)，引導(dǎo)患兒完成與現(xiàn)實(shí)生活相關(guān)的任務(wù)，逐漸實(shí)現(xiàn)設(shè)定的功能目標(biāo)［11］。人類(lèi)的行為常受目標(biāo)的驅(qū)使，設(shè)置具體而正確的目標(biāo)，有利于明確努力的方向和增強(qiáng)訓(xùn)練的動(dòng)力［12］，有利于大腦對(duì)技能的塑造。例如：要提高籃球投籃的命中率，設(shè)置的任務(wù)目標(biāo)必須是投籃，而不是跑步。因?yàn)榕懿街荒芴岣吣土退俣龋⒉荒芴岣咄痘@的命中率；只有反復(fù)地進(jìn)行“投籃”這一任務(wù)目標(biāo)的訓(xùn)練，才能提高投籃的命中率。執(zhí)行任務(wù)目標(biāo)時(shí)需要大腦對(duì)各種信息進(jìn)行整合、分析和判斷，最終發(fā)出指令，控制整個(gè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。再經(jīng)過(guò)不斷地反饋，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的速度、強(qiáng)度和空間位置。大腦在完成各種任務(wù)目標(biāo)的過(guò)程中，不斷地優(yōu)化了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)了智力水平的提高。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦性癱瘓患兒的應(yīng)用中更多地強(qiáng)調(diào)“participation”（參與）［13］，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的形式參與有控制性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能促使神經(jīng)功能細(xì)胞定向遷移［14］，對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重新構(gòu)建起重要作用。例如：因創(chuàng)傷而失去雙上肢的人，通過(guò)對(duì)雙足進(jìn)行任務(wù)目標(biāo)的定向訓(xùn)練，可以實(shí)現(xiàn)用足持筆寫(xiě)字、鍵盤(pán)打字和繪畫(huà)等技能，甚至可以實(shí)現(xiàn)用足進(jìn)行機(jī)械操作等技能。通過(guò)顱腦磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)：支配上肢區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)退化萎縮，而支配足的腦實(shí)質(zhì)區(qū)域擴(kuò)大且密度增加。SONG［15］在研究中發(fā)現(xiàn)，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可顯著改善腦性癱瘓患兒功能獨(dú)立性和提高上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，使其能更有效地進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)及移動(dòng)活動(dòng)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)制定功能性任務(wù)，患兒通過(guò)主動(dòng)的嘗試來(lái)解決功能性任務(wù)內(nèi)的問(wèn)題并適應(yīng)環(huán)境的改變，有助于患兒適應(yīng)和參與學(xué)校及社會(huì)環(huán)境［16］。

肌電生物反饋屬于有意識(shí)地主動(dòng)參與有控制性的助力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其是通過(guò)肌電生物反饋儀采集肌電信號(hào)，經(jīng)放大、濾波、雙向整流和積分，利用積分電壓驅(qū)動(dòng)聲、光、電和數(shù)碼等顯示器件［17］。患者根據(jù)信號(hào)強(qiáng)弱的提示，以助力運(yùn)動(dòng)的模式主動(dòng)參與控制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而學(xué)會(huì)控制自身運(yùn)動(dòng)［18］，實(shí)現(xiàn)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生或促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。肌電生物反饋儀能夠自動(dòng)感知患者意識(shí)信號(hào)的改變，從而自動(dòng)調(diào)節(jié)肌電檢出的閾值，精確地控制助力運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)其他治療方法達(dá)不到的效果［19］。顏華等［20］及王利江等［21］研究表明，肌電生物反饋能提高患兒的下肢步行能力。國(guó)外相關(guān)研究表明，肌電生物反饋能降低痙攣型肌肉的肌張力，提高弛緩型肌肉的收縮力，可改善運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活能力［22-24］。肌電生物反饋通過(guò)各種信號(hào)的提示，增加了患兒的興趣，調(diào)動(dòng)患兒的積極性和主動(dòng)參與性，充分發(fā)揮患兒運(yùn)動(dòng)控制的潛能［10］，更加有效地構(gòu)建新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)大腦對(duì)技能的塑造，從而提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

腦性癱瘓常合并多種臨床癥狀，多種方法相結(jié)合的治療效果優(yōu)于單一的治療方法［25］。肌力在0～1級(jí)時(shí)，無(wú)法使用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，需要借助電刺激、肌電生物反饋等誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展［26］。而由肌電生物反饋產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并非技能性，需要任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練完成向現(xiàn)實(shí)生活所需的技能轉(zhuǎn)化。例如：肌電生物反饋可誘發(fā)出手指屈伸功能、前臂旋前旋后功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能，但并不代表就能夠取杯喝水，還需要進(jìn)行“取杯喝水”這一任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練才能實(shí)現(xiàn)此項(xiàng)技能。NOVAK等［27］研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋的康復(fù)效果優(yōu)于單純應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。李鑫等［28］研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善痙攣型腦性癱瘓患兒移動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活移動(dòng)活動(dòng)能力。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋，可起到互相補(bǔ)充的作用，能更有效地刺激神經(jīng)元，促使神經(jīng)元軸突長(zhǎng)芽、樹(shù)突分叉、突觸再生，形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，構(gòu)建新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。本研究也存在不足之處，僅觀察了治療3個(gè)月的療效，其遠(yuǎn)期效果還需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步觀察。