盆底電生物反饋法治療中老年頸部脊髓損傷患者術后排尿困難的療效研究

劉良樂，戴鳴海，葉秀芝，鐘熙強，王俊誠，湯呈宣

頸椎過伸性損傷是臨床常見疾病，特別是中老年患者，由于該人群常伴有頸椎增生、退變及椎間盤突出等退變性病理改變，極易引發頸部脊髓損傷，給臨床工作帶來了挑戰。而排尿困難是該類患者的主要并發癥之一［1］。傳統的膀胱訓練法是臨床常用的治療方法，對此類患者有一定的治療效果。近年來，隨著臨床治療理念的不斷更新，盆底電生物反饋法被用于治療排尿困難，且逐漸得到臨床推廣。但是，與年輕患者不同，中老年患者泌尿系統存在一定程度的衰退，如果僅用單一的物理或藥物方法來治療排尿困難，其效果常并不理想。為此，本研究采用盆底電生物反饋法聯合膀胱訓練法，與單純膀胱訓練法進行比較，探討其在治療中老年頸部脊髓損傷術后排尿困難的療效，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）經查體、磁共振檢查以及手術探查，符合美國脊髓損傷學會《脊髓損傷神經學分類國際標準（2011年修訂）》診斷標準［2］；（2）年齡＞40歲，且為不完全性頸部脊髓損傷；（3）術后1個月仍存在排尿困難，并需留置導尿以引流尿液；（4）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）生命體征不穩定或有意識障礙；（2）伴有心臟、肺、腦、腎等重要器官疾病；（3）完全性頸部脊髓損傷；（4）年齡≤40歲。

1.2 一般資料 采用系統抽樣法選取2012年5月—2015年5月溫州醫科大學附屬第三醫院收治的中老年頸部脊髓損傷術后排尿困難患者82例，采用隨機數字表法分為治療組（40例）和對照組（42例）。兩組患者性別、年齡、病程和頸部脊髓損傷水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者術前一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between two groups before operation

1.3 治療方法 患者入院后均予留置導尿，于術后第3天拔除導尿管，并行間歇性導尿。對照組采用膀胱訓練法，并控制飲水量；在對照組治療方案的基礎上，治療組采用盆底電生物反饋法治療。

1.3.1 膀胱訓練法 膀胱訓練法共分為3個步驟：（1）尿道括約肌協調訓練：患者平臥于床上，主動抬臀縮肛5 s，20次/組，3組/d；（2）尋找觸發點：患者手指輕叩恥骨上區，或牽拉陰毛、陰蒂等，尋找能夠引起尿意的觸發點，并積極予以引導控制；（3）反射性排尿訓練：早期患者取坐位，身體前傾，屏氣以增加腹壓，將腹壓傳導至膀胱、尿道、盆底，順勢將尿排出（Valsalva屏氣排尿法）；晚期患者可自行用手由外到內、由輕到重按摩下腹部，待膀胱充盈成球狀時，雙手疊放抵住膀胱底，向恥骨方向加壓排尿，直至排盡尿液（Crede排尿法）。

1.3.2 盆底電生物反饋法 采用盆底電生物反饋治療儀（加拿大LABORIE公司），調整治療參數：頻率5～15 Hz，脈沖0.2 ms，治療強度＜20 mA。男性取側臥位，女性取仰臥位，治療棒直徑為1.5～2.0 cm，將涂上導電焦的治療棒插入男性直腸內或女性陰道內，深度為5～7 cm，利用治療棒電流刺激盆底肌肉組織，產生肌肉收縮。通過治療棒捕捉盆底肌肉收縮和松弛過程中的峰值肌電，并將其轉化為電腦屏幕上的圖像或聲音，如曲線圖、數字等，讓患者了解其目前的盆底肌收縮情況，并主動協調盆底肌收縮或放松訓練，以達到最佳的肌電幅度。30 min/次，1次/d，6 d/周，連續治療4周。

1.4 療效評定

1.4.1 自主排尿試驗 治療1～2周后，返院、拔除導尿管，1次/10 d，嘗試自主排尿，如12 h內可自主排尿且膀胱殘余尿量＜50 ml，即表示患者膀胱已恢復功能。

1.4.2 尿流動力學測定 治療前及治療后，進行尿流動力學檢查，包括膀胱殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率、充盈期末逼尿肌壓力。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組患者治療前后尿流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic parameters between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后尿流動力學指標比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic parameters between the two groups before and after treatment

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數膀胱殘余尿量（ml） 最大膀胱容量（ml） 最大尿流率（ml/s） 尿流率（ml/s） 充盈期末逼尿肌壓力（kPa）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 280±26 143±23a 225±56 326±36a 7.4±1.2 13.5±3.2a 4.6±1.2 8.2±0.6a 58±11 44±11a治療組 40 282±38 22±1a 238±46 479±38a 7.2±2.2 19.5±2.3a 4.3±1.1 16.4±2.2a 57±12 22±6a t值 0.172 33.494 1.153 18.766 0.259 9.685 1.138 23.653 0.498 10.989 P 值 0.863 ＜0.001 0.252 ＜0.001 0.796 ＜0.001 0.258 ＜0.001 0.619 ＜0.001

2 結果

2.1 自主排尿試驗結果 82例患者均獲得隨訪，隨訪3～6個月，平均4.5個月。治療組留置導尿時間為（24.5±3.9）d，短于對照組的（45.6±5.5）d，差異有統計學意義（t=19.950，P＜0.001）。治療3～8周后，治療組37例患者恢復自主排尿，成功率為92.5%，均無須導尿；對照組28例患者恢復自主排尿，成功率為66.7%，其中13例患者拔除導尿管后均出現不同程度的排尿延遲、射程短、尿線變細、尿流滴瀝且不成線、排尿費力甚至需外力壓迫下腹部才能排尿。治療組恢復自主排尿成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.329，P=0.004）。

2.2 尿流動力學測定結果 治療前兩組患者膀胱殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率、充盈期末逼尿肌壓力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組膀胱殘余尿量、充盈期末逼尿肌壓力小于對照組，最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后膀胱殘余尿量、充盈期末逼尿肌壓力小于治療前，最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率大于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

中老年頸部脊髓損傷患者臨床常留置導尿以引流尿液，但由于尿道黏膜損傷、反復泌尿系感染、尿路結石從而導致腎衰竭等并發癥［3］。而長期留置導尿也極大影響了患者的生活質量。鑒于此，近年來國內外學者提出了多種促進頸部脊髓損傷術后患者排尿功能恢復的方法，如間歇性導尿法［4］、藥物治療法［5］、理療和針灸［6］、電極植入［7］、膀胱或括約肌切開術［8］等。其中，間歇性導尿法因具有留置時間短、尿液潴留少、膀胱內壓低等優點，而得到廣泛應用，但該法一般根據既定時間每4～6 h排尿1次，而非依據膀胱內容量變化來引流尿液。實際上患者排尿量不僅受飲水、飲食、輸液、氣候的影響，同時也存在個體差異，部分中老年患者存在依從性差等特點，因此僅依據時間長短引流尿液，有時會因膀胱內充盈不足而效果不佳［4］。另外，部分藥物通過尿流動力學改變逼尿肌和括約肌壓力從而達到治療效果，但卻難以持續改善頸部脊髓損傷術后患者排尿功能，且常需要長期服用藥物，患者接受程度低［5］。理療和針灸作為傳統中醫康復的方法，其對頸部脊髓損傷術后排尿困難的治療作用尚未被嚴格驗證［6］。骶神經根電刺激聯合骶神經后根切斷術是較早應用于完全性脊髓損傷患者的一種治療方法，由于該技術需要手術切開植入、骶神經后根切斷等，對個人和材料要求比較高，患者接受程度低［7］。而膀胱或括約肌切開術創傷大，效果難以肯定，同樣不符合目前主流微創治療的理念，限制了該技術的進一步推廣［8］。

既往研究顯示，膀胱訓練法具有無創、患者可自我訓練、醫師工作量低等優點，用于頸部脊髓損傷術后排尿困難患者，可以有效提高膀胱內壓，為膀胱功能恢復創造了良好條件［9］。然而，將該法應用于中老年患者，未能取得滿意的療效。筆者認為，中老年患者存在依從性差、機體應激能力較弱等特點，單純通過膀胱訓練法尋找觸發點誘發反射性排尿，對正確觸發方式的掌握有一定的難度，甚至訓練時可能出現高壓性頭痛、大汗、高血壓等不適癥狀。另外，中老年患者膀胱功能均有不同程度的衰退，如前列腺增生、腎炎、膀胱炎、慢性前列腺炎甚至下尿路梗阻等，所以效果非常有限。盆底電生物反饋法采用間歇式電流刺激盆底肌肉群，興奮脊髓神經并形成操作性條件反射，最終達到改善膀胱功能狀態的目的，對患者身體條件無要求，是一種無創的治療方法，特別適用于中老年患者［10］。本研究通過將盆底電生物反饋法聯合膀胱訓練法治療中老年頸部脊髓損傷患者術后排尿困難，并與單純膀胱訓練法比較，結果顯示，治療組留置導尿時間短于對照組；兩組患者治療后各項尿流動力指標均有改善，但治療組優于對照組。治療后，治療組37例（92.5%）患者拔除導尿管，均能維持長期自主排尿，而對照組自主排尿成功率僅有66.7%，其中13例患者拔除導尿管后均再次出現不同程度的排尿困難癥狀。RADZISZEWSKI［11］采用盆底電刺激治療28例脊髓損傷后排尿困難患者，隨訪2年顯示各項尿流動力學指標均不同程度改善。CORREIA等［12］研究顯示，對老年患者行電刺激可以促使尿道括約肌收縮，以加強其控尿能力，長期作用可以降低膀胱收縮興奮性。本課題組前期研究通過對40例脊髓損傷術后膀胱功能障礙患者采用盆底肌電刺激治療，結果顯示，盆底肌電刺激組拔導尿管成功率約為87.5%，顯著優于單純采用留置導尿術組的42.8%［13］。本研究結果與國內外既往研究結果［11-13］基本一致。

頸椎不完全性脊髓損傷絕大多數為下頸椎損傷，上頸椎損傷罕見，下頸椎以C5～7平面居多，損傷類型以中央管損傷多見，四肢功能均有一定程度損害［14］。而脊髓損傷后所致排尿困難的訓練方法眾多，適應證又各不相同，而且隨著病情發展，患者膀胱功能也會出現相應變化，選擇適合中老年患者的個體化膀胱訓練方法，不僅能有效改善患者排尿功能，同時還可以達到低壓儲尿和排尿的目的，有利于建立逼尿肌與括約肌功能的平衡。根據頸椎過伸性損傷患者上肢肌力明顯下降的特點，早期重點給予電生物反饋治療前的尿道括約肌協調訓練，以增強其控尿能力，即在電生物反饋訓練前30 min，通過患者臥床主動進行抬臀縮肛訓練，增強盆底肌收縮力，改善盆底肌電感知力，促使盆底肌群在后續低頻電刺激時能夠規律收縮，經陰部神經傳入纖維，抑制逼尿肌不自主收縮，促進有效排尿。隨著患者上肢肌力逐漸恢復，可逐步督促患者自主建立排尿反射，即在電生物反饋治療的同時，尋找能夠引起尿意的觸發點，并加以引導；在電生物反饋治療結束后，增加腹壓排尿，避免殘余尿液，并鞏固電生物反饋治療的療效，有利于建立有效的排尿反射。本研究隨訪結果顯示，治療組自主排尿成功率為92.5%，高于以往研究單純應用盆底肌電刺激的87.5%或75.0%［8］。

另外，本研究與既往單純應用電刺激治療有所差異。傳統觀念中，神經源性膀胱功能不佳，缺乏可靠的視覺或聽覺反饋，訓練困難。國內學者將視覺反饋訓練結合膀胱水擴張［15］，或者視覺反饋結合膀胱功能訓練［9］，應用于脊髓損傷后神經源性膀胱，均取得一定療效。但該研究大多應用尿動力學測定儀等進行訓練，反復灌水測定膀胱內壓，操作復雜，難以有效推廣。本研究嘗試將盆底峰值肌電信號轉化為電腦屏幕上的圖像或聲音，如波浪圖、折線圖、數字等，代表肌電信號高低（盆底肌收縮幅度），以視覺或聽覺反饋的形式，主動協調盆底肌收縮或放松訓練，最終形成可操作性排尿反射，以恢復正常的排尿功能。訓練過程中，患者一邊注意電腦屏幕上的信號變化，一邊注意訓練盆底肌的收縮幅度，逐步建立起肌感，同時采取被動注意的態度，打破長期緊張的排尿困難模式而進入放松狀態。后期逐步降低電刺激強度，使患者適應性得到提高，重塑膀胱功能。該方法充分利用了電刺激信號，簡單易行，患者經過簡單培訓即可自行操作，可行性極強。

綜上所述，盆底電生物反饋法可有效改善中老年頸部脊髓損傷術后患者的排尿功能，縮短留置導尿時間，值得臨床推廣應用。