醫保精細化監管系統的設計與應用

肖永平，李中華

1. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九七〇醫院 信息科，山東 煙臺 264002；2. 武警煙臺特勤療養中心 放射科，山東 煙臺 264000

引言

根據省市兩級醫保管理部門的規定，目前，我們醫院的醫保費用實行總額預付的方式進行管理[1]，市醫保制定我院的年度醫保統籌費用總額，每月按預先計劃數額下撥，再由醫院制定各科室醫保統籌費用限額，各科室按照限額執行。醫院的醫保管理工作辦公室和各科室在執行醫保限額標準時，缺乏有效的實時監督管理手段，目前大部分醫院的醫保管理信息系統側重于醫保業務流程，缺少對住院患者醫保費用的監管和預警功能，或功能較弱，針對醫保費用的實時介入和監管手段欠缺[2-4]。

由于缺乏實時的超額預警和統計報告，醫院、科室和醫生，這三個層級都無法及時對患者的醫保統籌費用進行精細化管理[5]。醫院每年需補貼大量醫保超支費用；醫生的醫療行為得不到規范，藥占比、材料占比、自費項目占比居高不下，缺少了事前環節的控制；患者也無法了解每天的醫保統籌支付費用情況，給醫院的醫保管理工作帶來較多不便[6]。針對以上問題開發一套完整的醫保精細化監管系統，通過信息化手段在醫院、科室、醫生這三個層級加強醫保統籌費用的精細化管理，勢在必行。

1 系統概述

1.1 開發技術

系統后臺采用MySQL數據庫，提供標準化的API接口，與醫院的HIS系統對接，無需改造現有的HIS系統，只需準備一臺獨立運行的PC服務器即可，通過標準數據接口讀取醫療機構HIS、LIS等系統中的病人、醫囑、檢驗等信息，引入規則引擎框架實現業務決策與應用程序代碼的分離，同時為了保證具有良好的性能和全面的功能，保證性能和功能的升級以滿足未來業務發展的需要，采用成熟的JAVA技術開發，支持多種操作系統、多種數據庫，具有良好的跨平臺設計。

前臺采用目前比較流行的B/S結構，前臺工作站與系統之間的通訊采用常用的標準通訊協議（如：TCP、HTTP）和標準的XML數據傳輸格式，使得今后工作站部署簡單，易升級，維護工作量小等。同時為支持高并發、高性能的實時監控目的，采用緩存、多線程等技術，實行在線實時監控功能，對醫生的醫囑進行事前干預、事中監督和事后分析，有效的對醫療行為進行監管。

1.2 系統流程

醫保精細化監管系統首先部署MySQL數據庫，這個數據庫用來存放從醫院各系統中提取的各類數據，系統通過接口與HIS、LIS、PACS系統相連接，定時采集HIS系統中與患者有關的基本信息、住院信息、診斷信息、電子病歷、檢驗及檢查結果、費用明細等；采集HIS中的醫保目錄對照和報銷比例；采集LIS中的檢驗信息和PACS中的檢查信息。這些信息經過整理，用視圖的方式展現，形成患者的基本醫療信息、費用信息等兩大類信息報告[7-8]。

將醫保目錄、藥品對照、價表對照、各科室醫保統籌費用控制額度等信息以字典方式預先配置在系統中。醫保患者進行費用報銷時，分成兩個階段。第一個階段是根據患者所屬的醫保目錄，算出此次住院使用的所有項目的自付費用和報銷費用；第二個階段是將報銷費用納入醫保統籌，根據補償機制計算實際報銷費用。

患者的費用信息通過一定的算法規則，按照醫保報銷比例進行計算，與患者的基本信息、醫療信息關聯，形成各種醫保統籌費用報表，包括在院和出院患者的醫保費用報表、科室醫保總額預付費用超額排名表、科室的各種費用占比報表、全院統籌支付費用變化趨勢表等[9-12]。具體的工作流程如圖1所示。

圖1 醫保精細化監管系統工作流程圖

2 數據庫表設計

MySQL數據庫用來存放從醫院各系統中提取和備份的數據，一方面是為安全性考慮，直接訪問醫院各系統會威脅各系統的數據安全性；另一方面，系統要對多個表中的數據進行大量的計算，直接訪問各系統會降低各系統的性能。MySQL數據庫將各系統中的字典表備份到本地并保持更新，根據功能需要在本地建立表1中所列的數據庫表，表結構與在HIS、LIS、PACS等各系統中的結構一致。

表1 MySQL數據庫主要表設計

3 模塊設計

醫保精細化監管系統由患者監控、超額預警、控費分析、費用統計、監控設置等五個模塊組成。系統的模塊設計如圖2所示。

圖2 醫保精細化監管系統模塊設計圖

3.1 監控設置

監控設置模塊包括醫保體系定義、監控字典設置、醫保目錄對照、價表目錄對照、各體系補償設置、各科室總額控制標準等。醫保體系主要有在職、離休、退休、居民等。監控字典有科室監控指標字典、補償算法字典、起付線字典、項目報銷算法字典、系統類別字典等。醫保目錄和對照，都是從社保局發到醫院的，批量導入即可。

3.2 患者監控

3.2.1 在院醫保患者監控

系統自動將符合醫保費用控制標準的醫保病人進行初步的監控分析，醫保辦可以通過該系統功能，結合在院醫保病人的醫保信息、診療信息、費用信息等，對醫保病人進行單病種、總額預付兩種醫保付費監控方式進行調整，如果不調整，系統將按現有的自動分析監控功能，進行事前費用預警，達到控制醫保費用的目的。通過該功能，醫保辦可以對在院每一個醫保患者進行合理的費用控制，使醫院整體醫保費用控制在一個合適的范圍內。

3.2.2 出院醫保患者查看

系統通過對在院醫保患者監控數據的篩選統計，將全院各科室的在院醫保患者按照其控制費用方式進行檢索。通過該功能，醫保辦可以直觀的查看全院各科室醫保患者的費用控制情況，包括醫保患者費用控制情況明細、醫保患者費別控制情況明細等。

在患者監控功能中，點擊每個患者姓名，都可顯示每個患者詳細的醫保費用情況統計分析、患者的醫囑、體征、診斷、檢驗值、電子病歷等診療數據。

3.3 超額預警

3.3.1 超醫保次均定額值預警

根據醫院管理需求，對醫保病人進行單次定額值設置，當醫保病人對應費用接近該定額值時，系統將自動進行提醒、預警，并且貴重藥品或輔助治療藥品需科主任審批之后才能使用。通過該功能，醫生可對醫保病人費用進行控制，有效地從源頭控制醫保次均定額整體不超標。

在科室層面，當在科患者的醫保總定額值接近總設定值時，也進行提醒，科主任可通過查看每個患者的統籌費用情況對醫生的醫療行為進行指導和干預。

3.3.2 超自費占比比例預警

對病人費用中的自費費用占比進行設置，當病人自費費用占比大于這個比例時，系統將自動進行提醒、預警。通過該功能，醫生可控制病人費用自費占比不超標。

3.3.3 超出藥材占比比例預警

對科室病人費用中的藥品、材料費用占比進行設置，當科室病人藥材占比大于這個比例時，系統將自動進行提醒、預警。通過該功能，醫生可控制科室病人藥品費用占比、材料費用占比不超標，從而使科室藥占比和材料占比整休不超標，全院不超標。

3.4 控費分析

3.4.1 科室人均標準統計

系統對費用監控結果進行分析、統計，計算出全院各科室患者費用人均情況，統計內容包含：患者基本信息、患者費用信息、統籌支付信息及其占比率、人均費用信息等。

3.4.2 科室自費標準統計

系統對費用監控結果進行分析、統計，計算出全院各科室患者費用中自費費用情況，統計內容包含：自費費用及其占比率、藥品自費費用及其占比率、診療自費費用及其占比率。

3.4.3 科室藥材占比統計

系統對費用監控結果進行分析、統計，計算出全院各科室患者費用中藥品費用及其占比、材料費用及其占比的情況明細。

3.5 費用統計

3.5.1 患者費用趨勢

系統對全院醫保費用的總體情況，以月為單位進行趨勢分析，整理出全院的醫保患者費用明細，包括：醫療總費用、統籌支付費用、超額費用、統籌支付占比、超額費用占比等。以趨勢圖的形式展示醫保病人全年的費用情況變化，以直觀的圖形與數據輔助醫院的醫保管理工作。

3.5.2 科室及醫生分攤

對每個科室的患者在院期間產生的所有費用進行分類，包括：醫療總費用、統籌支付總費用、人均費用、人均自付費用，藥品、材料、手術等總費用和占比等。醫保辦人員可根據科室進行分類來查看患者所在科室的分攤情況。

系統也提供按照醫生對費用進行分類統計的功能，統計數據與按科室類似，醫保辦人員可以根據醫生進行分類來查看患者的主管醫生的分攤情況，為規范醫生的診療行為提供數據依據。

3.5.3 患者自費項目清單

系統根據患者在院期間產生的所有費用情況，按照費用類別進行分類，將醫保患者的所有自費項目清單按照使用排名、占比等以列表的形式展示。

4 系統應用效果

系統于2017年上線運行，取得了很好的應用效果，達到了四個目的。

（1）控制了科室的醫保統籌費用。按照分配的權限，院領導、醫保辦人員、科室主任和醫生能看到在院患者相應的監控和統計數據，當科室的總醫保統籌費接近限定額時，科主任會與相關醫生溝通，對費用接近醫保限定額的患者的治療方案進行討論，在保證治療效果的情況下，優化治療方案，降低患者的醫療費用。

（2）規范了醫生的醫療行為。系統的應用，對藥品、耗材、醫療費用做到了實時監管，醫院的績效考核辦法中對統籌費用超限額有相關的處理辦法，醫保辦人員也隨時對達到或超限額的醫生進行跟進監督，醫生在開醫囑時更加謹慎，醫療行為更加規范[13-14]。2018年上半年比2017年下半年節約醫保統籌費220多萬元。圖3為各醫生所管在院患者醫保費用情況統計表，圖4為患者基本信息與醫保費用詳情。

圖3 各醫生所管在院患者醫保費用情況統計表

圖4 患者基本信息與醫保費用詳情

（3）降低了藥占比和材料占比。系統隨時可查看一段時間內的藥占比和材料占比，醫院對每個科室都規定了詳細的藥、材占比指標，這些統計數據是醫院績效考核的依據，科主任和醫生也可以隨時查看科室內患者的所有占比指標，從而有針對性的調整治療方案，降低了藥、材占比。系統實施后，2018年上半年全院藥占比22.1%，比2017年下半年的26.8%下降了近5個百分點。2018年上半年全院材料占比29.6%，比2017年下半年的31.8%下降了2個百分點。

（4）公布了患者的醫療費明細。在系統上線運行前，患者只能根據護士打印的費用小條看到自己每天的總醫療費用，醫保能報銷多少只能在出院結算時知道。系統運行后，患者在每個科室內的一卡通終端機上即可查詢自己每天的醫療費詳單，包括醫療總費用、醫保統籌費用、自付費用等，患者滿意度增加，醫患關系更加和諧[15-16]。

5 總結

醫保精細化監管系統是醫院醫保管理工作的一個強有力的抓手，系統用豐富的功能和準確的數據為醫院每一層級做好醫療工作提供了信息化的手段，院領導和科主任可隨時掌握每個科室的醫保統籌費用情況，醫保辦人員也可根據系統的數據對科室和醫生的診療活動進行監管。醫院的醫保工作做到了“事前可預警、事中可干預、事后有依據”。醫保統籌費用逐步降低，藥占比和材料占比得到控制，醫生的診療工作更加規范，提高了醫院的醫保工作水平，值得繼續研究和探索。