女性乳腺癌術后初期患者心理痛苦及其影響因素*

楊漫麗，萬艷平，王松，胡小萍

（1 南華大學護理學院，湖南衡陽，421001；2 南華大學附屬南華醫(yī)院乳腺和甲狀腺外科；3 護理部，湖南衡陽，421000）

乳腺癌是全世界婦女中最常見的癌癥，是女性癌癥死亡的主要類型，估計到2018年將診斷出266，120 例乳腺癌，其中女性263，570 例和男性2，550 例［1-3］。我國乳腺癌的發(fā)病率為22.1/10 萬，位于城鄉(xiāng)女性首位，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率近些年均呈增長趨勢，疾病負擔逐年加重［4］。乳腺癌診斷和治療（手術、放療、化療）會造成患者生理和心理上的不適［5］，給患者帶來痛苦，尤其是年輕的乳腺癌患者［6-7］。病程是乳腺癌患者心理痛苦的保護因素之一［8］。治療初期的乳腺癌患者由于對疾病持否認接納或被動接納、疾病不確定感，嚴重心理痛苦的發(fā)生率偏高［9-10］。乳腺癌治療初期的患者對癌癥、失去第二性征、家庭和工作改變等一時無法接受，影響患者的生存質(zhì)量和工作與生活。痛苦溫度計作為一種有效的痛苦篩查工具，已廣泛用于患者的精神抑郁評估，以改善心理困擾的識別、管理和治療［11-12］。針對乳腺癌治療初期的患者心理痛苦的文章尚且較少。本研究旨在調(diào)查術后初期乳腺癌患者的心理痛苦程度及影響因素，為臨床護理決策的制訂提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年4月至8月在湖南省3 所三甲醫(yī)院乳甲外科治療的193 例乳腺癌患者為研究對象。患者均為女性，年齡29～79歲，平均（53.31±11.30）歲。納入標準：臨床初次診斷為乳腺癌；術后≤2 個月；年齡大于18 歲；具有良好的溝通能力；自愿參與本研究。排除標準：患有嚴重精神疾病或認知障礙； 合并有其他惡性腫瘤和嚴重身體疾病；意識不清患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 采用自設的一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、臨床分期［13］、患病期間主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和手術方式等。

1.2.1.2 心理痛苦溫度計 （distress thermometer，DT） 該量表 是由NCCN （national comprehensive cancer network） 在2010年發(fā)布的一種心理痛苦篩查工具，其包括2 個部分。①心理痛苦溫度計包括0～10 分共11 個刻度的視覺模擬評分尺度的單條目自評量表，0 分表示無痛苦，1～3 分表示輕度痛苦，4～6 分表示中度痛苦，7～9 分表示重度痛苦，10分為極度痛苦，指導患者根據(jù)過去一周所經(jīng)歷的平均痛苦程度標記出心理痛苦評分，患者標記的分數(shù)越高則表示其心理痛苦程度越重； ②心理痛苦問題列表包括患者生病后遇到的一系列問題，包含實際問題（無時間精力照顧孩子/老人、無時間精力做家務、經(jīng)濟問題、交通出行、工作/上學、周圍環(huán)境）、交往問題（與孩子/老人相處、與伴侶相處、與親友相處、與醫(yī)護人員相處）、情緒問題（抑郁、恐懼、孤獨、緊張、悲傷、擔憂、對日常活動喪失興趣、睡眠問題、記憶力下降/注意力不集中）、身體問題（外表/形體、洗澡/穿衣、呼吸、排尿改變、便秘、腹瀉、進食、疲乏、水腫、發(fā)燒、頭暈、消化不良、口腔疼痛、惡心、鼻子干燥/充血、疼痛、性、皮膚干燥、手腳麻木、身體活動受限制）和精神/宗教信仰（信仰/宗教問題）問題5 個維度，共40 個項目，指導患者在相關問題上標記出引起痛苦的原因等。患者自評得出的分數(shù)即表示患者的痛苦水平，中文版本診斷閾值為評分≥4 分［14］。NCCN 推薦心理痛苦評分≥4 分具有臨床意義并需要干預［15］。計算（問題列表中某個心理痛苦問題在乳腺癌患者中出現(xiàn)的次數(shù)/參與調(diào)查的有效患者數(shù)）*100%，得出10個最能引起心理痛苦的原因。該工具在癌癥患者的痛苦篩查中具有良好的信度和效度［16］。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者對研究對象解釋本研究的目的和意義，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和獲得患者簽署的知情同意后，在患者完成手術兩個月內(nèi)進行調(diào)查。由同一人使用統(tǒng)一指導語對患者進行指導，并現(xiàn)場回收問卷。并查閱電子病歷獲得患者相關疾病信息。共發(fā)放問卷200 份，回收有效的問卷193 份，有效回收率96.5%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差描述，乳腺癌患者心理痛苦的影響因素采用用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌術后初期患者的心理痛苦狀況

乳腺癌治療初期（術后）的患者普遍存在心理痛苦，在完成手術兩個月內(nèi)心理痛苦檢出率（DT≥4 分） 為74.1%（143/193），193 例患者的心理痛苦（4.47±1.41）分，心理痛苦溫度計問題列表中患者的10 大問題排名依次為擔憂（63.7%）、睡眠障礙（57.0%）、經(jīng)濟問題（50.8%）、悲傷（47.2%）、疲乏（43.5%）、記憶力（40.4%）、外表形體（37.3%）、疼痛（36.8%）、活動受限（33.7%）和進食（23.8%）。

2.2 乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的單因素分析

乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的單因素分析見表2。由表2可見，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、手術方式、家庭人均月收入、臨床分期的乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度影響因素的logistic 回歸分析

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的因素，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、手術方式、家庭人均月收入、臨床分期納入logistic 回歸分析，賦值表見表2。由表3可見，患者年齡和手術類型是乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的保護因素 （均P＜0.05），患者年齡增大，心理痛苦比例降低；保乳術和術后立即進行乳房再造的患者較改良根治術的患者心理痛苦減少。臨床分期是乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的危險因素（P＜0.05）。

表1 乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的單因素分析 （n=193）

表2 賦值方式

表3 乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度影響因素的logistic 回歸分析 （n=193）

3 討論

3.1 乳腺癌術后初期患者的心理痛苦狀況

本研究結果顯示，乳腺癌術后初期患者的心理痛苦評分為（4.47±1.41）分，心理痛苦檢出率為74.1%。李愛珍等［17］對初診乳腺癌患者心理痛苦的研究和李晨等［18］對首次化療患者心理痛苦研究結果分別為（4.47±2.29）分、（4.92±2.23）分。MCFARLAND等［19］的研究得分為（3.95±2.57）分，較本研究略低，可能與該研究確診時間較久（5年內(nèi)）有關，確診時間久的患者對癌癥有一定了解，已經(jīng)完成治療，因治療引起的疲乏等癥狀也逐漸緩解，因此心理痛苦程度稍低。沈穎等［9］研究顯示，乳腺癌患者第1、3 個月心理痛苦檢出率分別為63.9%和78.2%，與本研究結果相近。AGARWAL 等［20］對30d 內(nèi)診斷為乳腺癌的患者進行調(diào)查，心理痛苦評分≥4 分和≥7 分的患者分別占42%和16%。治療初期的患者心理痛苦檢出率相對較高，這與LESTER［10］等研究結果一致。治療初期患者心理痛苦檢出率較高與患者處于否認期，手術后第二特征缺失，對其女性形象造成很大的負面影響，加上化療所帶來的痛苦、自我形象改變和社會歧視等，使治療初期患者的心理痛苦檢出率較高。

李飛等［21］研究中乳腺癌患者最常見的問題依次為疲乏（65.0%），擔憂（61.7%），經(jīng)濟問題（60%），與醫(yī)務人員相處（53.3%）及睡眠障礙（51.7%）等。聶應芳［22］調(diào)查顯示，在引起乳腺癌患者心理痛苦的因素中，記憶力下降（68.42%）居首位，其次為睡眠障礙（49.47%），其余依次是疲勞（42.05%），擔心經(jīng)濟問題（31.58%），活動受限（26.32%）。蘇婭麗［23］等研究顯示，治療初期乳腺癌患者心理痛苦問題前3 位依次為擔心復發(fā)（68.9%），疲勞（63.1%），日常生活干擾（62.3%），與本研究中引起患者心理痛苦的原因相似。李晨等［18］研究顯示首次化療前患者最常出現(xiàn)的問題為手術疤痕（82.1%），可能與首次化療前患者術后恢復時間較短，傷口尚未完全恢復和創(chuàng)傷性應激有關。本研究中最常見使患者痛苦的問題為擔憂（63.7%），這與國外學者MCFARLAND 等［19］和MILANTI 等［24］的 研究不 一 致（其疲勞發(fā)生率最高），可能由于國內(nèi)乳腺癌患者心理敏感、心理負擔重，或與種族、風俗和醫(yī)療環(huán)境等因素有關。

3.2 乳腺癌術后初期患者心理痛苦Logistic 回歸分析

3.2.1 年齡 本研究結果表明，年齡大是乳腺癌術后初期患者心理痛苦的保護因素，與王陽等［25］等研究一致。ROBBESON 等［26］的研究結果顯示，痛苦組的平均年齡比無痛苦組小6 歲，BRUCE 等［27］和SCHREIBER 等［28］的研究結果顯示，年輕的乳腺癌患者更容易受到疲勞和疼痛的影響，因其會經(jīng)歷更大的功能衰減。沈穎等［9］的研究結果顯示年齡與心理痛苦呈負相關，隨著患者年齡增長，心理痛苦水平逐漸降低。可能由于年齡可以緩沖患者對癌癥的應激反應，年輕乳腺癌患者對挫折的承受力要低于年長患者，且年輕患者對外表形體、工作家庭和健康狀況的要求和對癌癥的恐懼程度更強烈，因而年輕患者心理痛苦程度更明顯。因此醫(yī)務人員給予年輕患者多一點關注，使患者以正確的心態(tài)對待疾病，以積極的態(tài)度治療疾病與處理問題，減輕患者的痛苦狀況。

3.2.2 手術類型 保乳術和術后立即進行乳房再造的患者較改良根治術的患者心理痛苦減少。ROWLAND 等［29］研究表明，患者在乳房切除術后女性感削弱、性生活損害及情緒低落等，導致心理痛苦。沈穎等［9］和DABROWSKI 等［30］研究未發(fā)現(xiàn)手術方式、化療方案與心理痛苦間的相關性。而ZABORA 等［31］研究顯示，癌癥的診斷、治療（手術、放療、化療）、引起的不良反應及并發(fā)癥可導致心理痛苦，與本研究結果相似。可能原因為行保乳術和乳房切除后即刻重建的患者身體外形沒有很大的變化，能夠相對較快恢復正常的社會與生活角色，經(jīng)歷的心理痛苦水平也相對較低。義乳可幫助患者重新塑造優(yōu)美曲線（美觀需要）、提高自我形象及自信心（心理需要）、緩沖外力直接作用在手術部位從而有效保護胸部（安全需要）和減少因不相稱姿勢而引起的脊柱彎曲，維持身體平衡（健康需要），因此醫(yī)務人員可幫助乳房切除的患者選擇并指導其佩戴合適的義乳，從而降低患者的痛苦水平。

3.2.3 臨床分期 臨床分期是乳腺癌術后初期患者心理痛苦程度的危險因素（P＜0.05），但DABROWSKI等［30］研究未發(fā)現(xiàn)癌癥分期與心理痛苦的相關性。董玉霞［13］的研究表明，與腫瘤惡性程度低的乳腺癌患者相比，惡性程度高的患者心理問題嚴重程度顯著偏高。腫瘤的分級與患者預后之間的關系早已是腫瘤學家關注的問題，乳腺癌的病理分級與治療方案的選擇和預后密切相關，腫瘤惡性程度高通常細胞增殖快、轉(zhuǎn)移早，對患者生命的威脅也大，患者的心理痛苦程度也越高。因此根據(jù)乳腺癌患者病理分級與心理健康之間的相關性，為乳腺癌患者制訂合理應對方式和進行有針對性的分級心理干預是非常必要的。

4 結論

乳腺癌術后初期患者心理痛苦水平較高。醫(yī)務人員應針對乳腺癌治療初期患者的身心變化制訂干預措施，可關注年輕、非保乳術及臨床分期高的患者，減少患者的痛苦問題，幫助患者提高生存質(zhì)量，早日回歸正常的工作與生活。