以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略減少ICU 機械通氣患者譫妄的效果觀察*

葛婷，陸璇，楊麗萍，謝永鵬

（連云港市第一人民醫院急危重癥醫學部，江蘇連云港，222002）

譫妄是一種急性意識障礙和認知功能的改變，一般持續數小時至數天，以急性起病和病情反復波動為特征，是ICU 常見的并發癥之一。ICU 機械通氣患者的譫妄發生率高達50%～80%［1-2］。譫妄會增加ICU 成人患者的病死率、延長ICU 住院日和總住院時間［3］。世界重癥醫學聯盟提出，研究發現［4］，氣管插管機械通氣是ICU 譫妄發生的獨立危險因素，不能耐受氣管插管機械通氣所致的痛苦不適是患者發生譫妄的主要原因。由于ICU 深鎮靜十分普遍［5］，世界重癥醫學聯盟提出以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略，即early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care，簡稱eCASH 理念，主張早期干預，強調促進舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜和注重人文關懷，能夠提高ICU 機械通氣患者的舒適性及耐受性［6-7］。假設以eCASH 理念為指導的ICU 鎮靜鎮痛護理能夠提高ICU 機械通氣患者的舒適性及耐受性，進而減少ICU 機械通氣患者譫妄的發生。為證實該假說，本研究對ICU 有創機械通氣患者進行eCASH 理念指導下的鎮痛鎮靜護理策略，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月本院收治的ICU 行有創機械通氣患者88 例，按照入院先后順序編號，采用隨機數字表法將患者分為兩組，其中試驗組45 例，對照組43 例。試驗組共45 例，其中男27 例，女18 例，平均（57.35±14.73）歲，APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）評分［7］7～31 分，平均（18.13±5.72）分；對照 組43例，其中男24 例，女19 例，平均（54.28±15.16）歲，APACHEⅡ［7］評分8～28 分，平均（17.69±6.25）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：入住ICU 的危重患者，年齡18 歲以上，機械通氣時間≥24h。排除標準：有神經系統或器質性腦損傷、中重度昏迷患者，有精神性疾病、精神活性藥物濫用史，有酗酒及吸毒史，存在精神狀態改變的嚴重疾病，如尿毒癥腦病、肝性腦病、肺性腦病等不能配合觀察者。

1.3 干預方法

兩組患者均采用常規護理，均采用氣管插管行有創機械通氣治療，模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）或輔助控制通氣（assist/control，AC），逐步過渡到壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），行血氣分析監測并調整機械通氣參數使其達標，及時糾正水、電解質和酸堿平衡及規范化抗感染治療。

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規鎮痛鎮靜策略，遵照ICU日常護理操作規范予以常規口腔護理、會陰護理、給藥護理等，每2h 定時采取翻身拍背，并遵照2013年美國重癥醫學會 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）發布的《ICU 成人患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南》（簡稱IPAD 指南）［8］予以實施鎮痛鎮靜策略。每4～6h 運用中文版重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［9］評估患者疼痛狀態評分≥3 分時，及時適當調整藥物劑量，鎮痛目標為評分0～3 分，根據患者病情制訂個體化鎮靜目標，每2～4h 運用鎮靜程度評估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）［9］評估，鎮靜目標-2 分～1 分，保證有效鎮靜并密切觀察評估患者生命體征、意識狀態及心理狀況。

1.3.2 試驗組 試驗組患者根據eCASH 理念調整鎮靜、鎮痛的目標，在促進舒適和以患者/家庭為中心方面嘗試改進，同時在醫療團隊支持下對患者實施早期運動鍛煉。①早期干預：成立eCASH 鎮痛鎮靜管理小組，護士長擔任組長，成員包括2 名主治醫師及4 名ICU 專科護士，早期評估患者是否需要鎮靜、鎮痛治療，啟用eCASH 鎮靜鎮痛管理策略。同時采取預約制探視法，允許家屬探視，并根據患者及家屬的要求適當增加探視次數和時間，給予患者足夠的情感支持，使患者配合治療。②優先鎮痛：優先鎮痛（有效而充分的緩解疼痛）：在鎮靜前遵醫囑予以使用多種形式鎮痛藥包括瑞芬太尼、酒石酸布托啡諾、地佐辛及非甾體類鎮痛藥如對乙酰氨基酚等，給藥方式包括靜脈微泵、肌肉注射、口服及麻醉藥切口浸潤及區域阻滯等，提倡多種鎮痛藥物的聯合及多種鎮痛方式的聯合。最大化控制醫源性疼痛，在患者診療護理過程中，醫護人員更加強調輕柔無痛操作，操作前要對患者進行告知及心理安撫，做好局部有效鎮痛，減少各種穿刺吸痰抽血等操作所致的醫源性疼痛刺激。同時注重非藥物方式鎮痛，包括音樂治療、心理暗示及分散患者注意力，讓患者處于放松、舒適體位，維持平靜、舒適狀態。對清醒、有定向力的患者采用數字疼痛評估量表 （numeric rating scales，NRS）［10］進行疼痛評估；對腦功能受損或無定向力的患者采用CPOT［8］評估。該方法采用疼痛相關的行為指標進行評估，包括觀察面部表情、身體活動、肌肉緊張度和機械通氣順應性等4 個條目，每個條目有3 種描述，根據患者行為的反應強烈程度分別用0～2 分表示，總分0～8 分，滴定式調整鎮痛藥物，以疼痛評分0 分為目標［6］。③最小化鎮靜：相對于緩解疼痛，鎮靜是次要目標，強調在鎮痛基礎上，根據病情和治療需要予以適當鎮靜，鎮靜藥物的選擇由苯二氮卓類藥物更多地轉為短效、容易滴定調整的右美托咪定和丙泊酚。并逐步撤離鎮靜藥物，以最小鎮靜劑量達到患者最大舒適度。運用RASS 評分法［9］間隔30min 或1h 評估一次，并及時調整鎮靜藥物劑量使RASS 評分維持在-1～0分之間，達到“3C 原則”，即患者安靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（collaborative）。如果鎮痛和淺鎮靜不能使患者平靜、配合，需立即明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現不足與過度鎮靜所帶來的副作用。④注重人文關懷：患者入科后醫務人員與家屬聯系，了解患者喜好、性格特征、生活習慣并詳細記錄，做好交接，使每班護士能有針對性地進行護理；按需建立家屬與患者視頻探視，注重非語言溝通，盡可能脫下口罩，微笑面對患者，通過經常向患者豎起大拇指、與患者握手等方式鼓勵患者堅持； 時刻注意保障ICU 相對安靜的晝夜環境，減少噪音燈光污染，避免睡眠剝奪，每班護士須告知患者時間，建立時間概念，晚上睡前半小時播放舒緩音樂，以促進患者睡眠，同時幫助其建立晝夜時間概念。脫機時指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，遵照四級運動法［11］，根據患者病情協助其選擇不同級別的早期活動方式。每日采用意識模糊評估法 （the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）［12］進行譫妄評分，同時行自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）脫機篩查，評估患者脫機條件，達到脫機條件者脫離呼吸機，不能脫機者繼續規范治療。

1.4 觀察指標

由管理小組的護士觀察并記錄兩組患者譫妄發生率、機械通氣時間和ICU 住院時間。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析分析，計數資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗；計量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發生率比較

兩組患者譫妄發生率比較見表1。由表1可見，試驗組治療3d 譫妄發生率較對照組低，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者譫妄發生率比較 （n）

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較

兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較見表2。由表2可見，試驗組患者的機械通氣時間、ICU住院時間較對照組短，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較（±s）

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較（±s）

組別試驗組對照組n 45 43 t P機械通氣時間（h）78.58±15.44 92.63±18.75 3.70＜0.05 ICU 住院時間（d）6.08±1.21 7.34±1.14 2.35＜0.05

3 討論

譫妄是ICU 最常見的并發癥，是多種原因引起的過性意識混亂狀態，表現為精神狀態突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態改變、伴或不伴有躁動狀態［13］。ICU 譫妄發生率高，一旦并發譫妄后，機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎的危險性可增10 倍，并容易導致患者意外拔管、脫機困難或拔管后再度氣管插管等，最終使平均住院時間延長、醫療費用增加、死亡風險增加，且死亡風險與譫妄持續時間成正比［3，14］。

本研究對照組患者按照ICU日常護理操作規范執行，鎮痛鎮靜是按照美國醫學會IPAD 指南操作執行的，而實驗組實施eCASH 理念是IPAD 指南的進一步發展與升級，即更加強調優先鎮痛鎮靜和最小化鎮靜。試驗組較對照組3d 譫妄發生率明顯降低（P＜0.05），表明實施以eCASH 理念為指導的ICU 鎮靜鎮痛能夠有效降低ICU 機械通氣患者譫妄發生率，減少因譫妄所致的并發癥及不良事件，從而進一步較對照組縮短ICU 患者機械通氣時間及ICU 住院時間 （均P＜0.05）。由于實施eCASH 護理理念能夠增加ICU 機械通氣患者舒適性，患者在整個通氣治療過程中趨向于平靜，得到更多的心理關懷及疏導。第一，充分有效的緩解疼痛，降低譫妄發生率。疼痛刺激的不良體驗是譫妄發生的獨立危險因素［15］，試驗組患者在eCASH 理念指導下，以患者為中心，早期個體化舒適化鎮痛，隨時根據患者臨床反應狀態進行疼痛評估，滴定式調整鎮痛藥物劑量； 強調聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，從而最大限度地減少阿片類藥物的使用，以減少呼吸抑制、戒斷現象和免疫抑制等副作用，達到最大效應/副作用比；此外醫護人員在最大程度控制醫源性疼痛的同時，注重音樂治療、心理暗示等非藥物方式鎮痛，以增強藥物鎮痛效果。本研究證明通過以上措施能夠有效緩解ICU 機械通氣患者疼痛刺激所致的過度應激狀態，從而降低了機械通氣患者的譫妄發生率。第二，強調以目標為導向的淺鎮靜治療，重建患者睡眠生物鐘。試驗組的eCASH 理念強調個體化目標導向淺鎮靜治療，增加床旁鎮靜程度評估頻次，使用RASS 定期監測鎮靜程度，根據患者情況調節藥物劑量，從而實現使用最小鎮靜劑量達到患者最佳舒適狀態。本研究認為，最小化鎮靜核心是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足機體的基本生命功能，從而盡量地節約和保持器官的儲備功能，并最大程度降低過度使用鎮靜藥物；此外，eCASH 理念強調關注并改善患者睡眠質量，通過有效緩解睡眠剝奪所致的交感應激，避免患者進入易激惹狀態，從而有效降低譫妄發生，促進疾病恢復，進而減少患者機械通氣時間及ICU 住院時間。第三，eCASH 理念突出強調人文關懷，充分鼓勵家屬參與治療［16］。醫護人員時刻注意主動與患者建立溝通，消除ICU 冷漠，主動有針對性地解答患者疑問，消除患者疑慮，滿足其需求，增加患者安全感。同時通過不定時視頻探視系統，讓ICU 患者與家屬進行積極的交流，從而有效降低患者的焦慮程度、提高治療的積極性，從而有效降低ICU 患者譫妄的發生率，保障患者診療安全，促進疾病恢復。第四，主動鼓勵與協助危重患者每日進行主動或被動的肢體運動和關節活動，有助于患者心理健康和肌肉力量恢復，重建患者自信，從而有效降低譫妄發生率，改善患者住院治療舒適性，提高醫療護理質量。

4 結論

eCASH 理念護理模式注重以人為本，以患者為中心，充分鎮痛優先，最小化鎮靜，充分體現最大化人文關懷，有助于降低ICU 機械通氣患者譫妄發生率，從而促進患者盡快康復。