雙重血漿分子吸附術治療高膽紅素血癥的臨床研究

劉春濤 武瑞 俞海燕 劉壽榮 傅曉晴?

高膽紅素血癥是較難治療的臨床綜合征，通常可出現持續性以直接膽紅素升高為主的黃疸，持續時間長，難以自行緩解。高膽紅素血癥的治療，以護肝藥物治療為主，常用藥物有甘草酸制劑、腺苷蛋氨酸及中藥，但其療效有限。激素治療膽汁淤積引起的高膽紅素血癥，有一定療效，但需要把握治療時機，目前無統一規范，且存在感染尤其是真菌感染等副作用，停藥后易反彈，故激素治療僅適用于少部分患者。人工肝是肝衰竭、高膽紅素血癥一個有效的治療手段，目前使用較多的人工肝模式為血漿置換（PE）或血漿置換聯合濾過。本文探討雙重血漿分子吸附（DPMAS）模式治療高膽紅素血癥患者的療效及臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年10月本院住院高膽紅素血癥并接受人工肝治療的患者50例，診斷標準：（1）血清總膽紅素≥171μmol/l，常規藥物治療后總膽紅素仍上升或不退。（2）INR＜1.9。排除標準［1］：（1）惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；（2）存在活動性出血或出血穩定未滿7d；（3）高血壓、糖尿病、腎病等其他慢性疾病；（4）嚴重并發癥。將50例高膽紅素血癥患者按治療方法分為2組，其中DPMAS 30例，PE 20例。DPMAS組：男25例，女5例；年齡 24～65歲，平均（47.79±8.50）歲。病毒性肝炎20例（乙肝16例，戊肝4例），藥物性肝炎6例，酒精性肝炎3例，未知1例。PE組：男16例，女4例；年齡23～64 歲，平均年齡（47.11±10.52）歲；病毒性肝炎12例（乙肝10例，戊肝2例），藥物性肝炎6例，酒精性肝炎2例。兩組治療前年齡、性別，病因比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均在治療前簽署知情同意協議書。并遞交醫院倫委員會審核批準。

1.2 治療方法 所有患者均給予綜合內科治療：臥床休息；能量支持；促肝細胞生長素、腺苷蛋氨酸及血漿等藥物靜脈滴注，必要時加用核苷類藥物抗病毒治療；聯合DPMAS或PE治療。人工肝治療使用日本川澄KM-9000人工肝治療機，首次治療留置股靜脈單針雙腔導管（艾貝爾11.5×13.5cm）；PE使用血漿分離器為Plasma flow op-08w，置換血漿量2500～3000ml/次，血流速度 90～100ml/min，血漿速度 25～28ml/min，補充血漿2000～2500ml及5%人血白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，S20120070，20%50ml）500ml，治療時間約2.5h；DPMAS雙重血漿分子吸附術使用血漿分離器為EC-3A（日本川澄），膽紅素吸附柱BS330（珠海麗珠醫用生物材料有限公司），HA330-Ⅱ型樹脂血液灌流器（同上），治療時間不＜3h。預防血漿過敏，治療前靜脈注射甲強龍針（Pfizer Manufacturing Belgium，進H20130301，40mg）20mg；抗凝劑（肝素鈉針上海第一生化藥業有限公司，H31022051，1.25萬U）劑量的大小則根據凝血功能而定。給予心電、血壓、氧飽和度全程監護，密切觀察患者的病情變化。

1.3 檢測指標 人工肝治療前（治療當天晨）及人工肝治療后（次日晨）采血。生化指標（TBIL、Cr、TBA）采用全自動生化儀檢測，INR由凝儀檢測。留取標本（靜脈血），高速離心后提取血清2ml保存于-80℃低溫冰箱備用。TNF-α、IL-6在所有患者治療結束后一次性檢測，采用酶聯免疫吸附法，試劑盒使用美國Raybiotech人細胞因子。觀察治療后3個月患者的存活率。終末期肝病模型（MELD）評分使用Kamath改良公式 R=3.8×In［膽紅素（mg/dl）］+11.2×In（INR）+9.6In［肌酐（mg/dl）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后指標比較 見表1。

2.2 兩組患者治療后檢驗指標比較 見表2。

表1 兩組患者治療前后指標比較（x±s）

表2 兩組患者治療后檢驗指標比較（x±s）

2.3 兩組患者3個月存活率及不良反應發生率比較 DPMAS組存活19例，存活率63.3%；PE組存活12例，存活率60%，兩組存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DPMAS組：過敏1例，麻木1例，煩躁1例，不良反應發生率10%；PE組：過敏3例，心慌胸悶2例，煩躁1例，不良反應發生率30%，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膽紅素血癥是由于病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎等多種病因引起，總膽紅素＞171μmol/L，稱為高膽紅素血癥。高膽紅素血癥的持續存在常提示病情較重，肝細胞大量受損、壞死，引起肝臟纖維化，甚至肝硬化、肝衰竭。肝臟組織學可表現為肝細胞炎癥改變，細胞膜通透性增加，細胞水腫、壞死及不同程度膽汁淤積、膽栓形成，致使膽汁排泄受阻，膽紅素潴留，又加重肝細胞損害；同時激活肝臟Kupffer細胞釋放大量細胞因子（如：TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10、IL-17等）［2-4］再次損傷肝細胞。因此盡快降低患者血清膽紅素水平及炎癥因子，對改善疾病預后有重要意義。

高膽紅素血癥的治療目前臨床上以減輕肝臟炎癥壞死、緩解淤疸等綜合治療為原則，但并無特效治療手段。目前臨床治療藥物主要有熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、還原性谷胱甘肽等［5-7］，可調節膽汁酸成分，穩定細胞膜及利膽抗氧化等作用，但臨床使用起效慢、作用緩和，不能在短期內降低高膽紅素血癥；目前研究較多的是糖皮質激素短程沖擊治療，通過抑制細胞毒性T細胞等淋巴細胞功能而阻止過強的細胞免疫，抑制TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥介質的釋放及穩定肝細胞膜等多個環節保護肝功能，阻斷肝功能惡化，為肝細胞再生贏得時間［8］。但由于其增加感染等并發癥，目前存在較大爭議。通過各種不同人工肝裝置治療高膽紅素患者，可以明顯降低患者的死亡率［9］。吳李賢等［10］報道，通過PE聯合血漿濾過治療慢加急性肝衰竭（ACLF）中期的有效率為61.9%，晚期為33.3%，有效率明顯高于常規藥物治療，而王銘等研究［11］人工肝治療MELD＜29的慢加急性肝衰竭患者的存活率高達83.6%，機制可能與清除過量的炎癥細胞因子，調節維持細胞因子的平衡，為肝組織再生創造條件有關。但目前血漿匱乏，血液制品存在傳播疾病的風險，治療后療效難以持久，嚴重影響人工肝治療的開展。而DPMAS是通過血漿分離器持續分離血漿，血漿進入膽紅素吸附器和樹脂吸附器吸附后，再經靜脈通路返回體內。治療過程不需要補充置換液或血漿，能選擇性去除膽紅素、炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。因治療不依賴血漿，能夠為肝衰竭和高膽紅素血癥患者提供及時治療，從而提高救治水平。

本資料顯示，DPMAS組TBIL、TBA、MELD評分、TNF-α、IL-6低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），INR高于治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）；PE組 TBIL、INR、TBA、MELD評 分、TNF-α低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），IL-6低于治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）。DPMAS組治療后TBIL、MELD評分、TBA、TNF-α、IL-6低于PE組治療后，差異有統計學意義（P＜0.05），表明DPMAS模式在清除生化指標及炎癥因子方面優于經典的PE模式，機制與治療過程中材料的使用有關，治療后PE組INR低于DPMAS組，考慮與PE組治療過程中使用大量血漿有關。最終DPMAS組不良反應發生率低于PE組，3個月后存活率PDF組優于PE組，但兩組患者不良反應率及3個月存活率比較差異無統計學意義。

綜上所述，DPMAS模式治療不依賴血漿，對患者的生化指標及炎癥因子具有有效的清除作用，降低患者死亡率，具有良好的安全性，臨床上為高膽紅素血癥患者提供更多人工肝支持治療模式的選擇，具有實際應用價值。