氨甲環酸對股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術圍手術期失血量的影響

王文珺 鄒陽? 黃楊 趙蕾

近年來，對高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術的治療方案越來越受到臨床骨關節科醫生的關注［1］。有研究報道股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術的平均術中失血量500ml［2］，較大出血將導致術后貧血，易發生相關并發癥，影響術后的康復。而氨甲環酸（TXA）可以抑制血纖維蛋白溶酶對纖維蛋白的溶解和血凝塊的降解，已經被廣泛應用于臨床止血，但在股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術中應用的研究還較少，因此明確TXA在此類手術中能否有效減少圍手術期失血量有著重要意義。本文探討TXA局部和聯合給藥途徑在圍手術期止血的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年4月浙江中醫藥大學附屬第二醫院99例因股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡＞75歲股骨粗隆間粉碎性骨折；（2）行人工股骨頭置換術（初次、單側）；（3）術前凝血功能正常。排除標準：（1）術前Hb＜100g/L；（2）纖溶障礙患者及術前凝血功能檢查明顯異常；（3）既往有血栓病史；（4）既往有服用抗凝藥物；（5）伴有嚴重心臟病患者及心肺功能不全；（6）肝功能衰竭；（7）腎功能不全患者；（8）TXA過敏；（9）有器官移植手術史患者。

1.2 方法 （1）術前準備：詳細詢問病史，完善相關化驗與檢查（包括血常規、血型、凝血功能、D-D聚體、血生化、心電圖、X線胸片、肺功能、腹部超聲、心臟彩超、動態心電圖等）。（2）手術過程：所有手術均采用后外側入路，平均手術時間為50min。術前30min予患者靜脈滴注抗生素預防感染，術中選擇的人工股骨頭假體均為非骨水泥型。對患者實施麻醉起效后，取側臥位，常規進行消毒、鋪巾。在患側髖關節后外側切開皮膚，切口長約12cm。然后依次切開皮下組織，暴露并切開闊筋膜，暴露并切斷部分外旋肌群，切開關節囊，脫位股骨頭并測量股骨頭直徑。使用擺鋸將股骨頸處截斷后用開口器張開，然后依次用髓腔銼擴大髓腔至合適空間，選取規格合適的加長生物型假體人工股骨頭植入。安裝假體成功后將髖關節復位并測試松緊度，反復屈伸髖關節以檢查是否穩定，并明確有無髖關節脫位的傾向。檢查無異常情況后開始進行創面止血，用生理鹽水反復沖洗切口，在切口內放置一根引流管，然后逐層縫合。（3）給藥方法：按三種不同TXA給藥方法：①對照組：術前靜脈及術中創面局部均未使用TXA；②局部用藥組：縫合關閉切口前予2.0g TXA局部沖洗、浸泡手術創面5min；③聯合用藥組：手術前10min予10mg/kg TXA靜脈滴注，縫合關閉切口前予1.5g TXA沖洗、浸泡手術創面5min。（4）術后處理：術后患者保持雙下肢輕度外旋外展位，手術后6h開始皮下注射低分子肝素預防血栓形成。手術后第1天觀察患者下肢肢體的運動、循環、腫脹程度及末梢感覺變化；觀察患者切口引流量：通常當患者切口引流量＜50ml/d時拔除引流管，如手術后48h切口引流量仍＞50ml/d，也需要拔除引流管。同時在術后第1天復查血常規、血生化、凝血功能、D-D聚體等檢驗指標。

1.3 觀察指標 比較各組患者性別、年齡、身高、體重及體重指數（BMI）、術中出血量、手術時間、Hb、Hct，術后48h內引流量，術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布計量資料以（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用q檢驗，計數資料用χ2檢驗當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 見表1。

表1 三組患者一般資料（x±s）

2.2 三組患者各項指標比較 見表2。

表2 三組患者各項指標比較（x±s）

2.3 三組患者紅細胞丟失量比較 見表3。

表3 三組患者紅細胞丟失量比較（x±s）

2.4 三組患者并發癥發病率比較 患者術后常見并發癥如血栓、切開感染和肺炎的發病率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

對于高齡股骨粗隆間骨折患者，人工股骨頭置換術與傳統切開復位內固定術比較，能夠早期下地完全負重活動，減少相關并發癥發病率，提高患者生活質量與生存率，已成為一種常規的治療手段。雖然股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術的出血量不如THA大，但因為患者年齡較大的特點，圍手術期失血量和隱性失血的問題亦不容忽視。有研究顯示，外傷和手術本身引起的應激反應會促使組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的釋放，從而促進纖維蛋白溶解、纖溶系統亢進，最終導致術后出血增加，這里包括顯性出血和隱性出血［3-4］。手術后24h，促進纖維蛋白溶解的過程才會被抑制，但及時應用TXA等抗纖溶劑就能夠在早期階段阻斷纖溶酶原轉化為纖溶酶進而抑制纖溶亢進，從而使失血量降低［5］。

TXA作用機制是通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的結合，阻礙纖維蛋白溶解，穩定血凝塊，從而發揮止血療效［6］。國外也有研究認為TXA局部和靜脈給藥途徑都能有效減少股骨頸骨折人工股骨頭置換術圍手術期的出血量［7］。本資料結果顯示，聯合給藥以及局部單獨給藥的TXA治療均可以顯著減少股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術圍手術期的出血量。本資料中，局部用藥組和聯合用藥組在術后48h引流量、手術前后Hb差值、HCT差值和VRL均低于對照組（P＜0.05），術后Hb和Hct均高于對照組（P＜0.05），表明局部或聯合使用TXA都能夠明顯降低術后出血量，同時兩組術后VTE和感染等并發癥的發生率也未顯著上升，肯定TXA在股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術中的應用價值。此外，靜脈聯合局部用藥組術中出血量、TRL和HRL均比對照組更小（P＜0.05），而局部用藥組與對照組間差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，聯合用藥組手術前后Hb差值、HCT差值小于局部用藥組，術后Hb高于局部用藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明靜脈聯合局部TXA給藥方式比單純局部TXA給藥在減少股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術圍手術期出血量的效果更加顯著。