術(shù)前應(yīng)用α1受體阻滯劑降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管黏膜損傷的作用

謝福晨 陳學(xué)棟

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種慢性疾病，嚴重影響8%～15%人類的健康，可能與地域、性別、年齡、種族和體重指數(shù)等因素有關(guān)，結(jié)石的發(fā)生率也在日益增長［1］。輸尿管軟鏡手術(shù)因其可彎曲屬性從而有更廣的手術(shù)視野和可及范圍，成為＜2cm的輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的治療手段之一［2］。然而，手術(shù)中常遇到輸尿管軟鏡鞘置入困難的情況，操作過程中完全取決于每位泌尿科醫(yī)師的臨場判斷，且經(jīng)常會因各種原因?qū)е螺斈蚬軗p傷。研究認為術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑可以降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)鏡鞘置入的阻力，從而減少輸尿管黏膜的損傷［3］。本文探討術(shù)前應(yīng)用α1受體阻滯劑在降低輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中輸尿管黏膜損傷的療效。消炎藥和類固醇激素；⑥尿路感染活躍期，目前正使用抗膽堿能藥治療；⑦慢性盆腔綜合征或妊娠。隨機分為觀察組與對照組，各40例。兩組患者年齡、性別、病程等特性和結(jié)石大小、位置、個數(shù)、硬度等特性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（x±s）］

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月本院泌尿外科接受軟鏡治療的輸尿管上段或腎盂結(jié)石的患者80例。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）單側(cè)結(jié)石，且不適合體外震波碎石及藥物排石治療或治療無效者；（3）無輸尿管異位開口及輸尿管狹窄并能充分理解知情同意書內(nèi)容。排除：（1）對坦索羅辛過敏；（2）同側(cè)輸尿管手術(shù)或骨盆放射治療史；（3）低血壓、器質(zhì)性心臟病及心律失常；（4）肝腎功能不全；（5）長期服用輸尿管松弛有關(guān)的處方藥物，如α1受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，非甾體類

1.2 方法 觀察組在手術(shù)前7d應(yīng)用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊［安斯泰來制藥（中國）有限公司］0.2mg，2次/d，持續(xù)至術(shù)前；對照組術(shù)前7d至術(shù)前口服安慰劑。兩組均在全身麻醉下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)標準治療。手術(shù)結(jié)束時，直接在輸尿管鏡視野下取出輸尿管通道鞘（UAS）并檢查輸尿管。根據(jù)先前報道的分類，由不知情的同一個泌尿外科醫(yī)師評估輸尿管損傷情況和等級。0級：無病變或僅黏膜瘀斑；1級：無平滑肌損傷的黏膜糜爛；2級：黏膜和平滑肌的外膜損傷；3級：黏膜和平滑肌的外膜穿孔性損傷；4級：撕脫傷。所有患者術(shù)后均置入同品牌同型號的輸尿管內(nèi)支架，4周后取出，并均在3個月后進行超聲檢查以評估殘余結(jié)石和腎積水的存在和程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料行兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，觀察組黏膜損傷（≥級2）較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腰痛、感染、術(shù)后3月積水等）發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥。服用藥物均無嚴重低血壓癥狀、急性尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰、結(jié)石排凈率高等優(yōu)點，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用廣泛，適用于腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石［4］。UAS的使用是軟鏡的一個重要組成部分，可以提高手術(shù)的安全性及碎石效果。目前臨床上UAS多為F12/14，平均比亞洲成人輸尿管大4～8Fr［5］，因此應(yīng)用于解剖狹窄、扭曲、旋轉(zhuǎn)等情形下的輸尿管時，達50%患者可能會因過度的膨脹力而引起輸尿管的剪切性損傷、穿孔、撕脫或繼發(fā)性狹窄［6-7］。此外，UAS腔內(nèi)壓迫可能會危及輸尿管血液流動并導(dǎo)致缺血，從而帶來繼發(fā)性輸尿管黏膜損傷的風險。

術(shù)前置入雙J管預(yù)擴張輸尿管可提高UAS置入成功率，因輸尿管平滑肌在雙J管的擴張刺激下反應(yīng)性持續(xù)收縮，同時產(chǎn)生應(yīng)力松弛［8］。目前臨床推薦輸尿管軟鏡手術(shù)前放置雙J管2～4周以提高UAS置入成功率［9］。在輸尿管支架置入的患者中，普遍出現(xiàn)與支架管相關(guān)不適癥狀，較常見的包括側(cè)臥疼痛，血尿、尿急、尿頻、尿痛和排尿困難［10］，此外，預(yù)支架術(shù)需要進行二次手術(shù)，最好避免。因此，盡管有助于UAS放置的優(yōu)勢，但據(jù)報道其常規(guī)使用率較低，介于8%～15%。

腎上腺素能受體亞型α1a和α1d在輸尿管開口及輸尿管遠端部位普遍存在，其中α1d受體是最普遍的亞型［11］，去甲腎上腺素可與上述組織中的α1受體結(jié)合，提高電刺激引起輸尿管收縮。α受體阻滯劑已經(jīng)被研究證明可以抑制輸尿管蠕動、收縮和降低輸尿管平滑肌基礎(chǔ)張力以降低輸尿管腔內(nèi)壓力，引起輸尿管擴張［12］。坦索羅辛是一種高選擇性α1a和α1d拮抗劑，通過抑制前列腺、膀胱、輸尿管平滑肌的α1受體，能有效降低輸尿管平滑肌基礎(chǔ)張力，減少輸尿管蠕動頻率及幅度，從而解除輸尿管痙攣。圍手術(shù)期使用坦索羅辛可有效松弛輸尿管開口及下段平滑肌，利于順利置入UAS，減少輸尿管黏膜的損傷。

研究顯示，選擇性α1受體阻滯劑能舒張輸尿管遠端平滑肌，緩解雙J管綜合征，且不良反應(yīng)少［13］。同時有研究證明術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑及M受體阻滯劑能提高輸尿管軟鏡手術(shù)中UAS的置入成功率，達到術(shù)前留置雙J管類似的效果［14］。本資料結(jié)果顯示，坦索羅辛降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管黏膜的損傷，術(shù)前用藥7d，未見明顯的不良反應(yīng)。